上海
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这个疾病不常见
撰文：崔倩倩
笔者近日接诊一名反复低钾血症患者，病因较为少见，分享给大家共同学习。话说这是一名老年女性患者，因“纳差”来诊，多次检查发现低钾血症，对症治疗后仍反复发作，治疗过程中抽丝剥茧，果然事出反常必有因。
I病例回顾
患者女性，76岁。以“间断纳差2月”为主诉。
现病史：患者2月前无明显诱因出现纳差，进食量减少，伴恶心，进食后明显，乏力，精神差，无呕吐、发热、腹痛、腹胀、腹泻等不适，曾于当地医院就诊，完善相关检查考虑电解质紊乱；低钾血症，给予对症处理后症状减轻出院。
院外仍纳差，乏力，再次于当地医院就诊，复查电解质回示血钾仍偏低，再次给予口服补钾药物治疗，症状缓解不佳，为进一步治疗来诊，门诊以“1、电解质紊乱？；2、纳差待查”为诊断收入我科。
患病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠一般，大便为黄色成形便，多日1次，小便正常，体重变化不详。
既往史：高血压病史5年，血压最高180/90mmHg，曾口服吲达帕胺片，1月前因低钾血症更换为硝苯地平缓释片，血压控制不详。
查体：神志清，精神差，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
辅助检查：
外院查甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、低聚糖肿瘤抗体（CA199）：均未见异常；
胃镜：食管炎；
红斑渗出性胃炎伴糜烂；
心脏+上腹部彩超：左室舒张功能减低，肝弥漫性改变，胆囊壁毛糙。
初步诊断：纳差待查；电解质紊乱？低钾血症？高血压病3级（极高危）。
入院完善相关检查：血常规、血糖、肝功、肾功、C反应蛋白（CRP）、甲功三项：正常。电解质回示：血钾：2.58mmol/L，血钠：130.7mmol/L，血氯：89.6mmol/L。
给予对症补钾，补钠等纠正电解质紊乱治疗后次日复查：血钾：3.14mmol/L。
患者纳差、乏力症状也稍有好转，但考虑患者反复发作低钾血症，必然有所病因。
低钾血症为何反复发作，抽丝剥茧寻病因
众所周知，常见引起低钾血症原因有摄入钾不足，排除钾过多，转移性低钾血症和稀释性低钾血症。
转移性低钾血症常见于代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒，使用大量葡萄糖液，急性应激状态，周期性瘫痪等；稀释性低钾血症多见于水过多及水中毒。
该患者以上病因均不存在，故此两种病因不考虑。
摄入不足多见于长期禁食、偏食者，患者表示治疗期间，经补钾后食欲均可好转，进食尚可，但仍反复低钾血症，那摄入不足也不考虑了。
如此看来病因就在排钾过多了，常见原因有胃肠失钾，肾脏失钾，以及大面积烧伤或腹腔穿刺放腹水等，患者无长期呕吐、腹泻，也没有其他特殊病情。因此，问题就出在肾脏失钾了。
肾脏失钾包括肾脏疾病，如急性肾衰竭多尿期；内分泌疾病，包括原发性或继发性醛固酮增多症、库欣综合征等；药物因素，包括长期应用利尿药物或一些抗菌药物如青霉素，庆大霉素等。
结合本患者病情，肾脏疾病及药物因素均不存在，那就是内分泌疾病了，结合常见病因，立即完善了肾素及醛固酮检查。结果很快回来了，患者肾素及醛固酮均明显升高。
由此可见，病因基本就在醛固酮增多症了。
患者出现醛固酮增多症的原因到底是什么呢？下一步应该如何
小提示：常见引起醛固酮升高的原因有肾素瘤，肾动脉狭窄等......
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参考文献：
[1]葛均波、徐永健、王辰；内科学：北京；人民卫生出版社，2018，501-502，774
本文来源：医学界肾病频道
责任编辑：冯梓莹
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