AHA科学声明：三尖瓣病理学、影像学和当前治疗方法的综述

三尖瓣疾病是一个经常被低估的临床问题，但其与显著的发病率和死亡率相关。患者通常会在病程晚期出现严重的右心衰竭、肺动脉高压和危及生命的相关症状，这些症状几乎没有很好的治疗手段。

近日，美国心脏协会（AHA）在Circulation杂志发布了关于三尖瓣病理学、影像学和当前治疗方案的科学声明，重点介绍了三尖瓣疾病治疗的解剖学考虑因素、治疗选择和未来方向。

治疗选择

1. 药物治疗

药物治疗是症状性三尖瓣疾病患者治疗液体负荷过重症状和减缓右室衰竭进展的主要手段。对于原发性三尖瓣反流和有症状的右心衰患者，药物治疗应侧重于治疗引起心衰和心血管充血的主要病因。

对于继发性三尖瓣反流，治疗的重点在于潜在心肌病和后期肺动脉高压，以及可能进一步恶化反流情况的结构性并发症。

需要明确的是，三尖瓣干预后的药物治疗也很重要，是优化治疗结果的必要条件。很多患者在术后将继续接受利尿剂治疗，但剂量可能会随着时间的推移而降低或稳定。

2. 外科手术

目前的ACC/AHA指南对三尖瓣外科手术的适应证进行了明确规定，其中外科手术的唯一1级建议是在左侧瓣膜手术时进行，否则建议对所有右侧心衰体征和症状的患者（2a）或无症状的原发性三尖瓣反流和进行性右室功能障碍的患者（2b）进行单独外科手术。因此，许多患者在后期才开始接受治疗。

严重三尖瓣反流的早期干预和最佳干预时机的证据很少，但指南建议原发性三尖瓣反流的治疗最好在终末器官损害和明显右室功能障碍出现之前。

3. 经导管三尖瓣修复

经导管缘对缘修复

TEER是目前经导管三尖瓣修复术中使用最广泛的，雅培TriClip G4和爱德华PASCAL Precision两款器械已经获得CE认证，在研发出三尖瓣TEER专用器械之前，MitraClip系统已在全球范围内用于三尖瓣TEER手术。

TRILUMINATE研究证实，实施TEER术后1年患者三尖瓣反流程度持续降低，71%的患者三尖瓣反流维持在中度及以下程度，同时伴有右房和右室重塑的证据。

瓣环成形术

瓣环成形术是一种有前景的微创技术，借鉴了外科方法，极大地扩大了重度三尖瓣反流患者的治疗选择。与其他经导管介入技术相比，瓣环成形术的潜在优势包括保留瓣叶解剖结构及作为其他治疗技术的辅助作用。爱德华Cardioband系统是第一款经过CE认证的三尖瓣反流经导管器械。

4. 经导管置换术

原位置换是将人工瓣膜置于自体三尖瓣解剖位置 ，替代其功能，消除收缩期反流，减轻右心房压力与右心室前负荷，从而改善体循环淤血，逆转右心室重构，代表产品包括EVOQUE（爱德华，已获得FDA和CE批准）、GATE（NaviGate）、LuX-Valve (Plus)（健世科技）、Cardiovalve（Cardiovalve&启明医疗）以及Intrepid（美敦力）。

异位置换则是将人工瓣膜植入上腔和或下腔静脉 ，减少静脉反流量，改善体循环淤血，但可能无助于右心室逆重构与功能恢复，更多是作为TTVr或原位TTVR的补充方案应用于姑息治疗。代表产品包括，TricValve（P+F GmbH）、Tricento（蓝帆医疗&New Valve Technology）和SapienXT（爱德华） 。

经导管介入治疗器械

治疗选择和终身管理

目前，还没有指南来确定患者是否更适合经导管三尖瓣修复或置换，尽管对这些患者管理的了解正在迅速增长，但该领域仍在发展中。对于因右心室衰竭、心房颤动或两者兼而有之而形成大瓣环的患者，三尖瓣TEER可能很困难，因为接合间隙很大。这些患者可能更适合经导管三尖瓣置换或经导管瓣膜成形术。此外，TEER和瓣膜成形术需要精确成像；因此，当患者的影像结果不理想时，它们可能不是可行的选择。另一个考虑因素是潜在肺动脉高压的严重性；有人担心在患有严重肺动脉高压的患者中完全和突然消除三尖瓣反流会导致急性右心室衰竭和血流动力学不稳定。

表1. 经导管三尖瓣介入治疗器械的对比

考虑到三尖瓣疾病患者的终身管理也很重要。当年轻患者出现重度三尖瓣反流时，他们需要一个耐用的人工瓣膜，理想情况下，如果第一个瓣膜随着时间的推移而退化，将来可能会选择第二个经导管瓣膜，例如，首先使用瓣膜成形术装置可能会为将来的经导管三尖瓣置换留有余地，而TEER装置可能不允许在必要时放置另一个瓣膜。对于年老体弱的病人来说，减轻症状和改善他们目前的生活质量可能是首要目标；因此，长期生命周期管理可能不适用。随着临床研究的继续，对瓣膜耐用性的更多了解将使临床医生能够就三尖瓣疾病的长期管理向患者提供更好的建议。

1.The Tricuspid Valve: A Review of Pathology, Imaging, and Current Treatment Options: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024;Apr 25

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