部分医院开始“筛选”病人、不收复杂病例，全怪医保支付改革？

据多家媒体报道一些医院不愿意收复杂病例甚至想着办法把这类病人往外推、往外转。与此同时，前段时间网上流传着最多住院15天的传言，虽然被医保部门辟谣了但依然引起了不小的反响。

为什么最近医院一下子发生了如此多的“怪事”呢？这与近来多省市改革DRG付费有关。很多人可能第一次听说DRG，本文和大家聊聊这项引自国外的医保支付制度。

DRG与医保有关，如果您没有医保，是全自费看病的，那么这事与您无关，您所患的病再复杂也不会被拒收。根据医保局公布的数据显示截至2023年末全国已经有13.34亿人参加医保，参保率超过95%，所以绝大部分人是有医保的，必然牵涉其中。

咱们去医院就诊，医疗费用分成两部分，一部分自己掏钱，另一部分医保支付。比如，总的医疗费用为2000元，医保报销了60%，病人掏800元，剩下的1200元医保负责，不用病人出。注意，这是病人与医院结算时的情景，医院“少”收了1200元，要去找医保局要。

以前的制度中医保给病人报销多少医院就能从医保局那里获得多少补偿。医保局给医院打款1200元，再加上病人自费的800元，正好是2000元的所有治疗费用。

支付改革后引入了医保DGR制度，要彻底讲清楚DRG的原理和细则是非常困难的事情，大部分观众老爷们也听不懂，我只讲重点。

DRG先为每一位病人打上标签，根据标签进入对应组别，每一组别的医保报销金额是固定，医保局就给医院打固定的钱，“多不退少也不补”，什么意思呢？继续上面的例子。

假设病人根据DRG划入的组别对应的医保支付标准为1300元，医院可以从医保局获得1300元，还记得医院“少”收了多少钱吗？是1200元（2000*60%），如此一来边“赚”了100元，用不着退给医保局，这叫“多不退”。

如果划入的是另一组别，对应的支付标准为1100元，医院实际支出了1200元，“亏”了100元，医保局是不会补的，也就是“少不补”。

“多不退”问题不大，遇到“少不补”的时候就尴尬了，医院吃亏了，明明在病人身上花了2000元，可只收回了1900元（800元病人自费+1100元医保局支付），少了的100元由医院承担

有些医院会将“亏”了的100元转嫁到相关科室和主治医师身上，从他们的工资奖金里扣。这才有了医生“辛辛苦苦做了一个月，结果核算下来科室倒扣钱”的抱怨。医院这么做也是没有办法的办法，如果每一位医师的每一个病例都超标，那么这家医院恐怕很快将入不敷出，全亏完了。

很显然复杂病例更容易超标。比如，同样是肺炎，普通肺炎可以往严重肺炎套，分到的组别对应的医保支付标准高，没准能有点结余；严重肺炎可能需要在治疗后期投入更多的医疗资源，治着治着就超标了，得由医院或医生自己贴钱。

换作是你会不会“筛选”病人，不愿意接受复杂病例呢？也许刚开始不会，扣了几次钱后想法就变了，毕竟医生也是要吃饭、要赚钱养家的。

看到这里是不是觉得医保DRG不是一个好的改革呢？其实这项制度的出发点是好的，在德国等国家获得了成功，医保DRG最大的作用是防止过度医疗、提高医院效率。

不知道大家有没有经历过去医院看病被开了一堆检测项目和药品的事情？虽然医保会报销一部分费用但自费金额会之增加，所以过度医疗不仅浪费了宝贵的医保资金也增加了病人的经济负担，还耗费了大量时间，存在诸多弊端。

实施医保DRG后医生不敢开一些无关的检测项目和药物了，病人可以得到最合理的治疗。这套制度能够在诸多国家实行数十年说明总体而言是有效的，只不过引入国内的时间不长、积累的管理经验不足，改革过程中产生了副作用。

因此，医保部门一定要正视并解决实践中存在的问题，确保其能够真正发挥优化医保支付体系、提高基金使用效率的作用，最重要的是保障患者的权益和医疗质量。