《2024版CSCO胃癌诊疗指南》局部进展期胃癌综合治疗部分更新解读 | 2024 CSCO指南会

前言

2024年4月26-27日，2024中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会在泉城济南隆重召开。在本次大会上，中国医科大学附属第一医院曲秀娟教授带来《CSCO胃癌诊疗指南（2024版）》局部进展期胃癌综合治疗部分更新要点解读。医脉通小编现将相关要点整理如下，以飨读者。

更新一：目录更新

小标题调整：

• “可切除胃癌”改为“可切除食管胃结合部/胃腺癌”

• “不可切除局部进展期胃癌”改为“不可切除局部进展期食管胃结合部/胃腺癌”

更新二：可手术切除胃癌的治疗的文字修改

更新三：整体治疗策略的推荐级别修改

更新四：术后辅助化疗、常用方案（增加具体用药周期数）

更新五：可切除胃癌的术后辅助治疗 注释更新

2023年ESMO公布了RESOLVE研究的5年随访结果，对于cT4a/N+M0或cT4b/NxM0局部晚期胃/食管胃结合部腺癌患者，D2根治术后8个周期的SOX辅助化疗方案在5年OS及DFS均非劣于XELOX方案。

2023年ASCO公布的ATTRACTION-5研究结果显示，对于III期接受D2或以上手术的患者辅助化疗是否联合纳武利尤单抗并未显示出差异，2组中位RFS及OS均未达到，免疫治疗在胃癌辅助治疗中的疗效依然需要更多的探索。

更新理由和证据来源：

中国RESOLVE研究是一项随机、多中心、开放性标签III期临床试验，是首次在局部进展期胃癌患者中直接比较新辅助治疗与辅助治疗的大规模随机研究。2023年ESMO大会上，RESOLVE研究公布了治疗后5年的生存结果显示，SOX围术期治疗与CapOx相比改善患者5年OS率（60.0% vs 52.1%；HR 0.79，95%CI [0.62-1.00]，p=0.049)，SOX围术期治疗较CapOx显著降低21%的死亡风险。在5年OS率方面，SOX术后辅助治疗非劣于CapOx（61.0% vs 52.1%；HR 0.77，95%CI [0.61-0.98]，p=0.033)。SOX围术期治疗与CapOx相比显著改善患者5年DFS率（53.2% vs 45.8%；HR 0.79，95% CI[0.63-0.98]；p=0.034)。

ATTRACTION-5研究是首个评估免疫与化疗联合辅助治疗Ⅲ期胃或胃食管交界处的III期研究，该试验未能达到主要终点——无复发生存期（RFS）。纳武利尤单抗组和安慰剂组研究者评估的3年RFS率分别为64.9%和59.3%（HR 0.87）。在亚组分析中，部分人群有从免疫联合化疗辅助获益的趋势，如ECOG 1分、病理分期为ⅢC期、PD-L1 TPS≥1%。这意味着对于PD-L1表达阳性的患者，采用PD-1单抗治疗可能有重要价值。

更新六：dMMR型胃癌的围术期免疫治疗 注释更新

进展期胃癌术前治疗及围手术期化疗：

对于dMMR患者，围术期免疫治疗是未来发展趋势，GERCOR NEONIPIGA研究[20]及INFNITY研究[21]均显示，PD1/PD-L1抗体联合CTLA-4抗体术前新辅助治疗pCR率分别为59%及60%。IMHOTEP研究[22]的胃癌队列（16例适合根治性手术的局限性可切除dMMR/MSI肿瘤[或EBV+胃癌]患者），帕博利珠单抗围手术期治疗的pCR为25%。DANTE研究[23]证实FLOT+阿替利珠单抗相比FLOT可改善肿瘤降期，pCR率分别为24%及15%，MSI-H患者pCR率为63%。关于dMMR胃癌新辅助治疗，可采用含免疫检查点抑制剂的方案或参加临床试验。

更新理由和证据来源：

GERCOR NEONIPIGA研究及INFNITY研究结果显示，MSI-H胃癌患者经PD1/PD-L1抗体联合CTLA-4的双免治疗后的手术pCR率分别达59%和60%，证实了双免在MSI-H胃癌患者治疗中带来的强有力的抗肿瘤疗效，双免疗法的稳定性仍有待更大的临床样本验证。

2022年ASCO公布的DANTE研究探索了围术期FLOT联合阿替利珠单抗治疗食管胃腺癌的有效性和安全性，围术期治疗阶段在化疗中加入阿替利珠单抗可以达到更优的降期效果和更高的pCR率（24% vs 15%）。其中23例MSI-H人群获益更为显著（63% vs 27%）。今年1月发表于Nature Medicine的NEOSUMMIT-01是全球首个报道的局部进展期胃癌围术期免疫治疗联合化疗对比单纯化疗达到主要终点的随机对照临床试验。结果显示，与单独化疗相比，围术期特瑞普利单抗联合化疗显著提高了达到TRG 0/1的食管胃腺癌患者比例（20.0% vs 44.4%）和pCR率（7.4% vs 22.2%），为局部进展期胃癌患者提供了围术期免疫治疗新方案。

KEYNOTE-585研究是首个报道生存随访数据的胃癌围术期全球III期临床试验，该研究设置两个主要终点，分别为pCR率和EFS；结果显示与单纯化疗相比，联合帕博利珠单抗显著提升pCR率（12.9% vs 2%）；并在数值上延长了EFS（44.4 vs 25.3个月），但无统计学意义；主要队列中两组的生存曲线也紧密交叉（HR 0.90），但亚组分析中MSI-H患者的OS获益明显（HR 0.38）。该研究进一步夯实了与化疗时代相比，添加免疫检查点抑制剂可使pCR率提升约10%，但短期疗效pCR率的改善能否转化为长期生存，仍有待进一步探索。

2023年V2版胃癌NCCN诊疗指南中针对MSI-H或dMMR可手术胃癌患者，增加了新辅助或围手术期免疫治疗方案：纳武利尤单抗+伊匹木单抗序贯纳武利尤单抗；帕博利珠单抗；Tremelimumab+度伐利尤单抗，仅用于新辅助治疗。

更新七：pMMR型胃癌的围术期免疫治疗 注释更新

进展期胃癌术前治疗及围术期化疗：

针对pMMR型胃癌围术期免疫联合化疗，2023年有3项III期RCT研究公布了近期疗效及安全性数据。包括MATTERHORN研究[24]、KEYNOTE-585研究[25]以及DRAGON IV/CAP 05研究[26]，结果均显示pMMR型胃癌围术期免疫联合化疗的pCR改善一致，但缺乏长期生存数据，目前尚不能作为常规临床推荐。因此，对于上述患者优先推荐其参加临床研究。

撰写：Uni

排版：Uni

执行：Babel

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