小区的张阿姨，患糖尿病将近20年了，前几天体检的时候查出肾小球滤过率低，医生建议调整服用的降糖药物。张阿姨比较的犯愁，问我应该如何进行调整。
糖尿病患者一旦出现肾损害，降糖药物的选用就要非常的小心，尤其是肾小球滤过率eGFR＜60ml/min/1.73m^2时，降糖药的选择就更要谨慎一些，当肾小球滤过率降低时，首先什么药物？哪些药要减量，哪些药需禁用呢？
1.肾功能损害的患者，首选SGLT-2i或GLP-RA
SGLT-2i或GLP-RA的获益机制不同，因此最大的获益人群也不同。目前国内上市的SGLT-2i类药物主要有卡格列净、达格列净和恩格列净。GLP-RA类药物主要有艾塞那肽、利西拉来、阿必鲁肽、利拉鲁肽和杜拉鲁肽。
SGLT-2i类药物可显著降低心衰住院的风险，研究表明卡格列净可以降低因心衰住院风险达33%；而恩格列净显著降低心衰住院风险35%。同时，SGLT-2i类药物可保护肾脏，降低肾病的风险，研究表明，卡格列净可降低肾脏的主要终点（终末期肾病、肌酐倍增、肾脏和心血管风险）的风险达30%。用于慢性肾病且eGFR＞45ml/min/1.73m^2的患者，但是此类药物的降糖作用随着肾功能的减退而下降，直到没有明显的疗效！
GLP-RA类药物并不能降低心衰住院的风险，但是能够显著降低心梗或卒中的风险！对肾脏的益处为可降低蛋白尿，但是肾脏获益低于SGLT-2i类药物。禁用于eGFR＜30ml/min/1.73m^2的患者
2.DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀等）
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4从而快速灭活体内天然具有降糖活性的一种激素—肠促胰素，从而使体内的肠促胰素的浓度升高，维持时间延长，从而起到自然降糖的作用。轻度肾功能不全的患者，DPP-4抑制剂无需调整剂量。
西格列汀和阿格列汀，主要通过尿液排泄，中度肾功能损害剂量减半，重度肾功能损害使用1/4的剂量。维格列汀代谢后约85%通过尿液排泄，中度或重度肾功能不全的患者剂量减半。
值得一提的是，利格列汀由于主要通过肝肠系统排泄，肾排泄低于剂量的5%，在轻、中、重度肾功能不全者均可使用，并且无需调整剂量。
3.二甲双胍
二甲双胍是最常用的降糖药，指南推荐也是处于优先推荐的地位。肾功能不全的患者，如果eGFR在45-59ml/min/1.73m^2，二甲双胍需要减量使用；如果eGFR＜45ml/min/1.73m^2，二甲双胍禁用！
4.胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类）
一般情况下，磺脲类的药物在CKD1-2期（轻度肾功能损害）正常使用，无需调整剂量；3期（中度肾功能损害）需要减量使用；4-5期（4期重度肾功能损害，5期肾衰竭）禁用。
格列奈类一般经过肝脏代谢，经胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此可用于肾功能不全的患者，但是CKD4-5期建议减少剂量，降低低血糖的风险！
5.α-糖苷酶抑制剂（米格列醇、阿卡波糖、伏格列波糖等）
α-糖苷酶抑制剂用于餐后血糖升高，效果非常显著，一般认为其口服后在胃肠道的吸收不足1%，一般认为对肾功能没有影响，但是随着肾功能的降低，血药浓度显著增加。
eGFR<25ml/min/1.73m^2：禁用阿卡波糖；
eCFR<30ml/min/1.73m^2：禁用米格列醇；
eCFR<30ml/min/1.73m^2：慎用伏格列波糖。
6.胰岛素
胰岛素的使用，不会增加肾脏的获益。轻度肾功能损害时，由于胰岛素抵抗，胰岛素的需求增加，中、重度肾功能损害的患者，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素的需求量可能会下降。因此，对于老年患者，尽量优先选择基础胰岛素，从而避免低血糖的发生！
肾损伤的患者，选择降糖药时，需要格外小心，尽量选择有护肾的降糖药物！对于重度肾功能损害或者肾衰的患者，用药需更加小心，可根据肾小球滤过率的检查结果谨慎用药！
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