为什么会传“医保住院不能超过15天”？

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大家好，我系浪浪。

最近有个热搜，说是病人用医保住院不能超过15天，否则就会被要求出院或者转院。

然后医保局在新闻发布会上辟谣了，严正声明从未出台过类似的规定。

但跟以往的辟谣不一样，这次不是有越来越多的人出来澄清。

反而是有越来越多的人出来作证，情况确实存在，我xx就是这么个遭遇。

该如何去看待这个事情呢，我之前也有讲过一个类似的案例，

如果想开的话，建议你去院外的药房里买，或者你去其他医院开。

然后你去问其他医院，大概率也会说没有，又或者是额度有效，被别人开完了。

这个时候，你就只能去院外的药房买了，有保险的走保险，没保险的你就纯自费了。

绕了一圈，还是白费。

其实以上两个事情，不管是“住院不能超过15天”还是“医院开不出特效药”，本质上都指向了同一个问题，医院的医保额度问题。

医院不是开不出特效药，是用医保开不出来了，额度有限。

住院不是不能超过15天，而是用医保住院额度有限，再住下去医生就要担责了。

但如果你今天跟医院说，你要去住那个不能刷医保的特需病房，你会发现消失的特效药又回来了，住院时间没限制了，医护人员也更有耐心了。

而在6年前的时候，可没人提医院 “节制医疗” 的事情。

恰恰相反，那会儿大家骂的是医院在 “过度医疗”，什么再小的病，也要先检查一通，没有检查报告就不给开药。

但现在，“过度医疗” 已经有多久没进过大众的视野了。

为什么在6年间会一下子发生这么巨大的转变呢？

其实啊，是因为自从2019年起，医保就开始了按DRG/DIP付费的改革，付费模式变了，医院的费用支出是“克制” 还是 “过度”，也就变了。

在过去的时候，医保跟医院的结算方式，是医院做了多少，医保就付多少，理论上预算可以无上限。

那么对于医院来说，收益最大化的做法，就是想办法多开点医保范围内的项目，尽可能多赚点钱。

比如说过度医疗这事，病人来看病，能多开几个检查就多开，检查费动辄几百元起，这个实际上也是在做高客单价。

而且过去做多少、医保付多少的做法，还滋生了一条骗保产业链。

比如医药代表跟医生不得不说的那些事儿，再看看近几年抓了多少院长你也就明白了。

所以之前为什么会存在“过度医疗”，因为医院要发展，医院的钱包要大，部分医务人员也要发展，个人的钱包也要大。

年轻人经常说自己交的社保给老年人用了，但最后发现是给某些院长拿去给年轻姑娘打针了。

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但这个模式为啥不可持续呢，因为我们都知道，医保基金紧张了，再也经不起这么嚯嚯了。

而要节流就得从源头下手，这才改革了对医院的付费，引入了DRG。

这个DRG是舶来品，最先用的是老美，启用原因也是老美怕自己的医保基金扛不住了，看来太阳底下没有新鲜事。

那啥叫DRG呢？DRG全称为Diagnosis Related Groups，意为 疾病诊断相关分组。

简单来说，就是按照病种来进行付费，一个疾病对应一个费用总额。

比如说同样一个疾病，以前是医院用多少、医保就付多少，那么在转为DRG之后，医保就会按照这个疾病的分值，来给医院定额支付一笔钱。

这笔钱给了医院之后，就相当于买断了这个疾病在该医院的所有治疗费。

如果医院超出了预算，那么钱要自己补，如果医院用完还有剩余，钱可以进自己口袋。

同时医院还要负责把病看好，如果治疗率低，也会影响医保给这一疾病的分值，进而导致医院该项疾病的治疗预算越来越低。

说白了就是，给你一笔钱，你要在预算内把病看好，超了自己补贴，有多的自己拿着，但如果没把病好看，以后给你的预算会越来越少。

在以前的模式下，医院是做的多、拿的多，只问发展，不看成本和效益。

现在采取了DRG/DIP付费之后，对应的一个疾病从诊断、治疗、住院整个环节，一共给的费用就这么多，还要负责把病人给看好。

那么医院在看病的时候，会对用医保的病人考虑到一个什么问题呢？

成本问题，以越少的成本去看好这个疾病，医院的效益就越好。

而如果成本越高，医院的效益就越差。

所以也就倒逼医院往“克制医疗”的方向去走了，其实这个本意是好的，这么做可以不造成医疗浪费，减少一些无效的检查和治疗。

但问题在于，给多少钱这个尺度是不好把握的，给多了医保心疼，给少了医院心疼。

而且有时候也不是能给多就给多的问题，而是能不能给多，有钱谁不愿意阔绰。

像现在很多地方的医保都很紧张了，只能千方百计地压费用支出。

而医院自己也没钱了，大家都克制得不像话，就像是从KTV被拉到了ICU。

而某些医务人员，在医保的追查之下，则从爱好打桩机变成了猛踩缝纫机。

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那么在各方预算紧张的情况下，你会看到一个什么样的结果呢？

就是医院多了很多奇怪的“潜规则”，比如很多人反馈的 “医保住院不能超过15天” 这个事情，规定肯定没这个规定。

但是院内算好的，这笔钱就够病人住15天，超过这个钱要医生自己掏，那怎么办？

只能到点差不多，医生就劝病人出院或者转院了。

以前医院花钱就大手大脚，真是不把医保的钱当钱，现在医保给的钱非常紧张了，如果医院不往死里抠，那么结局肯定是倒闭。

这几年倒闭的公立医院也不少，大家稍微搜一搜就知道了。

其实真正要引起重视的是，这只是一个趋势的开始。

你今天所看到的一切 “克制医疗” 的现象，本质上都是因为医保基金紧张了。

而医保紧张是一个趋势，随着人口老龄化，医保肯定是越来越紧张，而不是越来越宽裕的。

靠越来越少的年轻人，交钱给越来越多的老年人看病，这肯定是不实际的。

那么未来会怎么样呢？从这几年官方的动作来看，目标一直是在减少医保的负担。

比如推动商业医疗险的发展，当地政府跟保险公司合作，共推惠民保，以此来缓解医保大病支付的压力。

比如医保入药谈判，也是分毫必争，谁便宜就跟谁合作，如果某个药的价格没降到位，那就干脆不进医保了。

比如上面提到的医保DRG改革，以后每个疾病定额给医院一笔钱，如果超出预算，医院要自己想办法解决。

整体是一个医保有限兜底的思路，告诉大家，我能做的实在有限，不要过于依赖。

如果是病人，涉及到大病医疗等高额的支出，医保给每个人的额度非常有限，用完就要自己想办法。

如果是医院，每项疾病对应能给的预算就这么多，能发展就发展，发展不下去该倒闭就倒闭，以后没有赚钱能力的医院是要被淘汰掉的。

对于普通人来讲，医保会慢慢变成回归到它的普惠属性，叫做基本医疗保障。

但在基本之上的，比如你要优质的医疗资源，要名医、进口药和特殊疗法。

要么靠保险，要么就靠自己的钱包了。

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