62岁的王姨糖尿病13年，血糖一直控制不佳，原因是王姨根据医生的要求按时吃药，但是药物的作用却并不强，无论是2种药物联合使用，还是3种药物联合使用，效果均不佳。近2年，医生根据她的血糖水平，让她使用胰岛素+二甲双胍+米格列醇治疗，但血糖还是稳稳地在10mmol/L以上，胰岛素从每次15个单位，每天两次，已经调至每次25个单位，每天两次，但血糖仍旧居高不下。
诊所的医生跟王姨这10多年都快处成朋友了，有时候开玩笑说：可能每个人的血糖范围不同，你的就应该在10mmol/L以上。前一阶段收麦子的时候，家里比较忙，吃饭也没有固定的时间，一顿饥一顿饱的，并且地里也不方便打胰岛素，王姨心想偶尔几天不打也没有关系。
结果，几天后，王姨突然晕倒，被送至医院后，确诊为糖尿病酮尿酸中毒和急性胰腺炎。医生进行了积极的抢救、治疗，入院后第二天王姨神志转清，转至内分泌科继续治疗。
内分泌科医生了解到王姨长久以来血糖控制不佳后，重新调整了用药，使用胰岛素+二甲双胍+恩格列净。出院后1周，王姨每天监测血糖，发现血糖控制在8mmol/L左右，继续用药，每周测量3次血糖，用药至3周左右时，血糖降至7mmol/L左右，并且血糖稳定。1个月复查，糖化血红蛋白6.2%，医生告知血糖控制良好，身体恢复良好，继续坚持用药即可。
糖尿病酮尿酸中毒（DKA）是糖尿病严重甚至急性致死的并发症之一，最常见的诱因就是感染，其次是血糖控制不达标。
糖尿病酮尿酸中毒起病比较急，患者经常会出现腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，并且可能会伴有胸闷、气短等。诊断标准一般包括3个方面：
- 血糖高于13.9mmol/L；
- 尿酮或者血酮阳性；
- 血清碳酸氢盐的水平低于18mmol/L或者pH值小于7.3。
改善糖尿病酮尿酸中毒主要有3种方法！
1.液体治疗：糖尿病酮尿酸中毒患者一经确诊，必须立即开始补充液体，诊断24小时内应补充替代总的失水量。对肾功能衰竭或者心力衰竭的患者，更应该注意监测血浆渗透压。而输液的类型及速度需要根据患者的血容量、渗透压、电解质等多种因素，由专业的医生进行调节。
2.胰岛素治疗：胰岛素治疗是降低人体血糖，抑制脂肪分解，并且促进酮体生成非常重要的一步，治疗前要注意监测血钾的浓度。临床指南指出：轻中度的糖尿病酮尿酸中毒的患者，以初始计量0.1U/kg/h的速率持续注射胰岛素；重度患者初始计量可先给0.1U/kg；血糖降至11.1mmol/L时，胰岛素输注速率可以降低至0.02-0.05U/kg/h。
3.电解质紊乱的纠正
①钾：当血钾低于5.2mmol/L时，需要进行钾替代治疗，将血钾控制在3.3mmol/L以上，方可进行胰岛素的治疗。临床指南推荐，血钾应该维持在4-5mmol/L，并且补钾过程中1/3的血钾使用磷酸钾补充，避免高氯酸中毒和严重低磷血症。
②碳酸氢盐：酮尿酸中毒pH在7.3以下，酸中毒可能会导致昏迷、胃肠道后遗症。心肌收缩力受损等危害，因此指南推荐如果pH小于6.9，需要使用碳酸氢盐调整pH至7以上。
③磷酸盐：体内磷酸盐水平低于10mg/L、呼吸衰竭、贫血或心功能障碍的患者，需要进行磷酸盐的替代，治疗过程中需要检测钙剂磷酸盐的水平。
预防糖尿病并发症最好的方法还是要控制血糖，控制血糖需要生活方式和药物配合，说到王姨控制不住血糖的原因除了用药不合适外，就是管不住嘴，什么都想吃，即使儿女给她控制食量，她也会偷偷的吃，这是血糖很难控制的重要原因之一。
加用恩格列净后，血糖恢复正常的原因是，恩格列净属于新型降糖药，作用机理为将多余的糖通过尿液排出，其除了具有明确的降糖效果外，还能减轻体重，降低血压，降低尿酸，并且能够降低糖尿病患者的心血管事件的风险。因此，该类药物是血糖控制不佳、糖尿病伴心血管疾病等患者的良好选择！
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