六部门联合发布：「2024医保整治工作」开启

2024年医保基金违法违规整治工作开启，六大领域仍为重点。

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六大重点领域

聚焦自查自纠

4月16日，国家医保局正式印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》，全文附于文末），宣布将在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。据官网显示，该《方案》由国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发，行政执法与刑事司法进一步有效衔接。

图片来源：国家医保局

《方案》列出了三大工作重点，涉及虚假诊疗、重点药品耗材监测等工作，并提出重点整治领域。据了解，2023年国家医保局制定了六大重点领域的检查指南，分别为骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗。

2024年，新版《方案》仍然重点提出了骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等领域的纠治工作，同时强调，国家医保局将制定下发包括这六大领域在内的重点领域问题清单，要求国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查均将其作为检查重点。

图片来源：国家医保局

根据《方案》解读，医疗机构的“真查”“真改”将有效压实其主体责任，规范医疗服务行为并完善内部制度机制。国家医保局同时强调，自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，整改情况一定程度上决定了现场检查频次。

工作安排共四步：2024年4月启动部署，5月完成自查自纠，11月完成集中整治，12月进行总结上报。

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医保监管趋严

技术手段再升级

随着医保基金监管工作持续推进，监管手段明显升级。

2023年9月，国家医保局发布的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》对智能监管子系统的应用做出了安排，要求到2025年底，基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系。据国家医保局此前报道，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。

图片来源：国家医保局

根据《方案》解读文件，国家医保局将持续推动大数据模型在监管领域的应用，坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局正筹备建立基金监管“方法库（经验库）”，总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等，持续提升基金监管风险识别和查处能力。同时，国家医保局还在探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任。

与此同时，医保基金监管力度明显升级。据了解，在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上，最高法也加入了2024年专项整治。国家医保局强调，将持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。

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结语

4月初，2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议召开，提出了六个重点：强化高压震慑、强化飞行检查、强化数据赋能、强化治本之策、强化分工合作、强化纪律建设。

在各部门重拳出击下，2024年医保基金监管工作的精准性和震慑力将进一步提高。

附：《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》

图片来源：国家医保局