北京
按照国家医保局DRG/DIP改革三年行动计划以及DRG/DIP技术规范，各地都要对DRG/DIP病组（病种）、权重（分值）等核心要素建立动态调整机制，持续采集历史数据进行滚动测算。在运行过程中，有的医疗机构和医生就提出了疑问：降低了成本，会不会导致DRG/DIP权重（分值）越来越低？会不会导致医疗成本处在不利位置？从与医疗机构交流来看，这样的疑惑还不少，但实际上这也是对权重（分值）调整计算的一种误解。
每个DRG组都有一个权重，每个DIP病种都有一个分值，这个权重（分值）就是象征这一组资源消耗的多少，关联支付标准的高低。实际上，权重（分值）是一个相对值，权重（分值）的计算公式一般应为：
某一组的权重（分值）=该组患者的加权平均费用/所有组患者的加权平均费用。
这里面的两个加权是同等的方式和比例，暂且抛开不论，即权重（分值）就是这一组次均费用与所有组所有病例次均费用的比值。
权重（分值）会不会降低呢？从大面积来讲不会，因为这个分子分母的变化方向是一致的，都是呈下降趋势，分子减小、分母亦减小的情况下，从整体来讲不会出现权重（分值）的普遍下降。因此，一概而论地讲控制成本、降低费用就会导致权重（分值）降低显然是没有很好地理解权重（分值）的相对性概念。
当然，从个例上来讲降低完全可能出现，当该组次均费用下降的幅度远远高于各组次均费用下降的幅度，则可能出现该组权重（分值）的下降。而相对应的有的次均费用下降的幅度相对较小，则权重（分值）可能出现上升。因此，测算结果也一定是一个有升有降的动态平衡。
用简单模型描述一下。比如，某地2023年测算时纳入测算病例次均费用为10000元，2024年整体次均费用降低到为9000元。A病组纳入2024年测算病例的次均费用从10000元降低到8000元，那么A病组的权重将由1降低到0.8889；B病组次均费用从28000元降低到26500元，那么B病组的权重将由2.8升高到2.9444。
那么，是不是应验了前文所述医生的顾虑？实则不然。各病组（病种）之间、各医疗机构之间都是一个相互独立的范畴，都总归有一个背靠背的博弈。当年不控制成本、不降低费用，则无法得到当年的盈余，各个医院都必然会要求所属科室挤水分、控成本、求盈利。这个博弈的过程，就会导致每个医院都不能顾虑太多而观望彷徨，因为单个医院、单个医院的科室是无法左右整体费用的走势的，谁不控制成本谁就当年度直接吃亏。这其中也不太可能形成一个有效的“攻守同盟”。因此，大家本着保证疗效，规范诊疗行为、合理使用医保基金，才是正常的思维和必然的局面。
而这个过程，某种程度上讲就是回归本位、体现价值的过程。大家都在本着降本增效而去，但有的病组确实过往水分不明显，着实降不了太多，真的需要这么多资源投入，那么次均费用下降就会比较少，权重在次年就可能得到提高；有的病组本身过往水分很足，过度诊疗比较突出，能够比较明显的实现费用下降，那么这样的病组在动态调整中也很可能会被降低权重（分值），回到应有的状态，体现该有的价值。可以说，权重有升高有降低总的看本身就是医疗价值的理性回归。
实际上，降本增效会导致权重（分值）降低的顾虑纯属多余。道理非常简单，一个数百万人头的地区应该是符合大数据统计的，参保人数在相邻年度相对固定，罹患疾病的种类和严重程度应也是相差无几，只要用于DRG付费的医保基金有所增长，那么从整体上每一个病例的支付标准都是会水涨船高的，因此对医疗机构而言科学管理、精细管理的收益都是可以预见的，不存在降狠了影响第二年、减多了越来越卷的问题。还是那句话，凭本心治疗即可，按医德看病就行，合理诊疗、降本增效一定会得到相应的价值补偿。
作者 | 李跃芳 湖南省医保局医药服务管理处
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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