CSCO BC丨殷咏梅教授：HER2+晚期乳腺癌指南更新，未来格局展望ADC+时代

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整理 |羊羊

乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的恶性肿瘤，其中HER2阳性乳腺癌具有预后差、复发率高等特点，5年生存率仅约为20%。

近日，2024全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会于北京召开。4月12日下午，江苏省人民医院肿瘤科殷咏梅教授为我们带来了《CSCO乳腺癌诊疗指南2024版》（以下简称“指南”）关于HER2阳性晚期乳腺癌的更新要点的总结与介绍。

更新要点一览

H、P：国内已获批的曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及其皮下制剂

本次指南更新将患者分为三个不同分层，分别为：曲妥珠单抗（H）治疗敏感（定义为未曾使用过H；新辅助治疗有效；辅助治疗结束1年以后复发；解救治疗有效后停药）、H治疗失败、以及TKI治疗失败。更新内容总结如下：

H治疗敏感：TH+吡咯替尼证据级别由2A调整为1A；THP方案证据级别由1B调整为1A；HP推荐新增皮下制剂

H治疗失败：T-DM1方案由I级调整为II级推荐；T-DXd由II级调整为I级推荐

TKI治疗失败：Il级推荐中T-DXd证据由2A调整为1A

曲妥珠单抗治疗敏感

基于PHILA研究，TH+呲咯替尼证据级别由2A调整为1A

PHILA研究是由徐兵河院士牵头开展的一项随机、双盲、平行对照、多中心的III期临床试验，旨在评估吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛方案对比安慰剂+曲妥珠单抗+多西他赛一线治疗HER2+ 复发/转移性乳腺癌的疗效和安全性，主要终点为研究者评估的无进展生存期（PFS）。

疗效分析数据显示，吡咯替尼组研究者评估的中位PFS达24.3个月，相比对照组的10.4个月显著延长（HR=0.41；95% CI 0.32~0.53；P<0.001），降低疾病进展和死亡风险59%；独立评审委员会评估的中位PFS中吡咯替尼组为33.0个月，而对照组为10.4个月（HR=0.35；95% CI 0.27~0.46；P<0.001）。亚组分析结果显示，无论患者新辅助/辅助治疗阶段是否接受过曲妥珠单抗治疗，吡咯替尼组相比对照组都有显著PFS获益。

整体而言，III期研究PHILA的分析结果表明，吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛方案对比安慰剂+曲妥珠单抗+多西他赛一线治疗显著延长了HER2阳性复发/转移性乳腺癌患者的PFS，且治疗安全性可控，不良事件可管理。

新增推荐HP皮下制剂

早期治疗模式中验证了皮下制剂在药代动力学、疗效和安全性上与静脉制剂相当，适用于晚期患者。此外，对比静脉注射制剂，皮下制剂具有节省治疗时间、方便用药管理等优势。

就患者意愿而言，一项II期双臂交叉PHranceSCa研究数据显示，相比静脉制剂，85%的患者更倾向于选择皮下制剂PHESGO，且93%表示出“非常强烈”或“相当强烈”的意愿。

曲妥珠单抗治疗失败

T-DXd取代T-DM1成为I级推荐，T-DXd由II级调整为I级

该调整基于开放标签、随机、多中心的III期DESTINY-Breast03研究。DESTINY-Breast03研究旨在比较抗体偶联药物（ADC）德曲妥珠单抗（T-DXd）与恩美曲妥珠单抗（T-DM1）二线治疗HER2+转移性乳腺癌（MBC）的疗效和安全性。

在PFS的期中分析中，T-DXd组的PFS显著优于T-DM1组（中位PFS：28.8个月 vs 6.8个月），同时也降低了 36% 的死亡风险，结果具有统计学意义和临床意义的改善。第二次期中分析更新了总生存期（OS）、疗效和安全性结果：对于HER2+ MBC患者，T-DXd的OS改善显著优于T-DM1，并有迄今最长的PFS，且安全可控、治疗持续时间更长。

TKI治疗失败

II级推荐中T-DXd证据由2A调整为1A

由于暂无专门针对这部分人群的大型临床研究，因此基于现有研究的入组人群、小样本探索性研究、真实世界数据和临床经验等，对TKI治疗失败人群做II级推荐。

T-DXd

DESTINY-Breast03研究中T-DXd组有16%患者既往接受过TKI的治疗，而后线DESTINY-Breast01研究则纳入50.5%既往接受过TKI治疗的患者。研究结果表明，这些患者依然能从T-DXd的治疗中取得无进展生存期的获益。

HP+化疗

一项小样本临床研究结果证明，在既往曲妥珠单抗、拉帕替尼治疗失败的患者中，再次使用曲妥珠单抗为基础的方案，可获得4.6个月-4.9个月的中位PFS。

T-DM1

TKI治疗失败的患者使用T-DM1的效果在TH3RESA研究中得以证明。与医生选择的治疗方案相比，T-DM1组患者可以延长中位PFS近3个月，同时延长中位OS近7个月。

HER2阳性乳腺癌脑转移

晚期乳腺癌脑转移发生率呈上升趋势，主要原因是乳腺癌全身治疗效果提高，患者生存期延长。另外，脑磁共振检查的应用，有助于发现更多无症状脑转移患者。HER2+乳腺癌患者发生脑转移的风险相对较高，接近50%的转移性乳腺癌会发生脑转移。

针对HER2+乳腺癌脑转移患者的治疗原则，乳腺癌脑转移以局部治疗为主、系统治疗为辅。I级推荐方案是局部治疗，包括手术切除、立体定向放疗和全脑放疗。对于有限数量的脑转移若局部症状可控，可以在密切随访下考虑使用具有中枢活性的抗HER-2药物治疗（2A）而推迟放疗。

专家简介

殷咏梅 教授

• 主任医师，博士生导师

• 江苏省人民医院副院长

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长

• 北京希思科临床肿瘤学基金会副理事长

• CSCO乳腺癌专家委员会秘书长

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

• CSCO惠者教育专家委员会候任主任委员

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责任编辑：Sheep

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