未来5-10年，DRG会给中国医疗带来巨变！

近日，国家医保局官微连发四文，刊文反驳DRG致医院亏损的言论，引起广泛关注，同时也引发了大众对DRG模式更为深刻的思考。未来5-10年，DRG会给中国医疗带来什么？

作者｜肖湘

来源｜看医界（ID：vistamed）

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“DRG导致医疗收入减少？导致医院亏损？DRG背不动这个锅”。近日，国家医保局官微连发四文，刊文反驳DRG致医院亏损的言论，引起广泛关注。

同时，医保局官方微信因为在留言区“不控评”的操作，放出不少对于DRG有疑惑的民众和医疗从业者的评论，针对所显示的不同省份IP，当地医保局工作人员上场留言解释政策，并公布举报电话，也让这场医院与医保局因DRG改革的争论出了圈。

一片叫亏声，谁在受益？

“现在，一些医疗机构、医生只讲所谓‘亏钱’的病例，对于‘赚钱’的病例三缄其口？展开讲讲”。国家医保局官微文章下方，一条评论这样说道。

实际上，与部分医院难以适应DRG/DIP改革不同的是，一些社会办医却在这波支付方式改革中找到了出路。

2020年11月，安徽省淮南市被列为“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”国家级试点城市，作为71个首批试点城市之一，淮南开启了DIP付费本地特色的探索，根据淮南的规定，不同级别的医疗机构都可以申请加入改革试点。

淮南当地一家医生出身的社会办医院长向“看医界”透露，当时政策一出台，他就敏感地意识到，这或许能成为医院发展的一次契机，“对于医保来说，提升基金使用效率和医疗服务效率，是目前的改革目标之一，而社会办医较为灵活的机制，和医保改革提升效率有很好的契合点，于是，医院积极申请，成为淮南市第一批DIP付费改革试点医院。”

该院长表示，加入DIP后，完全是让民营医院跟公立医院在一个起跑线上奔跑。而这家医院参照国外的日间手术中心模式，以日间手术为特色，院长坦言，日间手术具有出院早、住院时间短、费用低、成本低等特点，按照病种分值付费，医院占了较大的优势。“当年，医院在全市的医疗机构中效益是最好的，得到了市医保局的认可。”

作为一种利国利民的手术管理模式，日间手术以其“短、平、快”的特点，被认为是提高病床资源使用效率、缓解医疗资源供需矛盾产生的“看病难”问题的解决之道。然而，在公立体系内的推行却并不是一帆风顺。

成都市第三人民医院普外日间病房负责人李毅用“口是心非”形容了目前一些公立医院的日间手术发展现状——医院层面口号喊的多，能够落地的政策少；学科层面内心支持的多，身体力行的少；医生个人层面不闻不问的多，转变观念的少。

不过，据财经大健康报道，通过缩短平均住院日，一家南方省份三甲医院最近几年没在DRG上亏损过。在DRG运转两年后，这家三甲医院的患者平均住院日从7.3天，缩短至不到6天。为了不影响医疗服务质量，医院还对并发症、出院患者重返住院的情况进行考核。

“平均住院日缩短一天，就意味着医院一下子多出500至700张床位。”该院副院长介绍，这样既能降低DRG中的成本核算，空出的床位还能给医院增收。这样算下来，医院一举两得。

DRG在拉扯中走过7年

虽然中国有关DRG的探索已近30年，但实际上，这场关于DRG改革的大规模试点，可以追溯到2017年。

2017年6月，当时的国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG）收付费改革试点启动会，深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市。DRG收付费改革是国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一，这也是该项改革第一次上升到国家战略层面。

也是这个月，国务院办公厅印发了《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。《意见》提出，深化基本医疗保险支付方式改革的主要目标是，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

知名医改专家、“看医界”专栏作者徐毓才认为，这一重大改革举措得到了业界专业人士的广泛好评，就连一向对医改颇多“批评”的中国社科院朱恒鹏教授也认为，“文件专业到这个水平，医保部门也算是呕心沥血了”。

然而，文件出台后，文件要求的“国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点”总体上进展很慢且幅度太小。

直至2018年5月31日，国家医疗保障局挂牌组建之后，这一改革才进入了快车道。

2019年起，国家医保局开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革试点，按照DRG/DIP三年行动计划，到2025年DRG/DIP将实现统筹区域、医疗机构、病种（90%）和医保基金（70%）四个全覆盖。

“这也就是说，届时，如果医疗机构还不能‘适应’DRG/DIP支付方式，那将‘寸步难行’。”徐毓才表示。

徐毓才认为，DRG/DIP改革对医疗机构来说，应该是一次应该抓住的有利发展机遇。对于医院管理者来说，首先要转变观念。特别是要有经营医院的观念。作为医院不能再继续追求收入多，而应该追求效益好，也就是不再总量大而在收支结余多，要有降低成本的意识。

哪些是医院的成本？徐毓才介绍，基础设施建设、医疗设备购置与使用、药品耗材、水电气，还有人力等，有些成本降不下来，比如人力；而有些成本就成为主要抓手了，比如慎重扩建、慎重购买设备，有钱不置三年闲，而用药和耗材尽量做到“合理”。

除了这些之外，如果能够做好“日间手术”，那就是全方位降低了成本，由于其住院短、费用低并可以取得同样的疗效，医保、群众都高兴。“这就是为什么国家将日间手术作为改善医疗服务行动的重点任务的原因。”

DRG全球应用的40年

在世界范围内，DRG系统通常被作为提高医院行政效率和控制医疗费用不合理增长的重要手段之一。

老徐是天津一家二级医院的病案编码员，他在一篇关于DRG40年发展历程的文章中介绍，在美国，Medicare于1983年开始将DRG（diagnosis-related group，诊断相关分组）用于向医疗机构付费，至今已有40年的历史。随着世界各国对医疗领域管理和控费需求日益增长，DRG的应用逐渐扩展至全球。

老徐介绍，纵观DRG40年，给医疗界带来了很大改变，首先就是医疗费用显著降低，同时，住院时间明显缩短，DRG推行还带来病案地位瞬间提升，病历管理部门从医院的垃圾部门进入了医院管理者的心房，

老徐介绍，与国内情况类似，在国际范围内，DRG施行之初，医疗行业存在着一些担忧，比如医疗质量下降、新技术发展受限、推诿患者、费用转移等。然而，在1991年的一项调查中，以上这些担忧并未实际发生。同时，尽管更多的住院会带来更多的收益，但研究发现DRG付费后住院人数反而出现了下降。

“我们目前采取DRG和DIP并行的支付方式。DRG可以在吸收国际经验的基础上，与客观临床实际相结合，相对快速地发展出适合本土应用的分组方案；而DIP则通过分组过多、过度依赖历史数据的方式让我们重新体会DRG研发之初所走过的弯路，让我们明白这一切来之不易。”老徐表示。

未来5-10年，DRG会给中国带来什么？

施行DRG付费后，中国可能发生什么？

杭州市第三人民医院马锐华在一篇《DRG付费模式下公立医院成本精细化管理》的论文中提到，在DRG付费模式下，公立医院需要转变成本管理理念，实行成本精细化管理，以提高成本管理水平，实现可持续发展。另外，随着医疗技术的不断发展和医保政策的不断完善，公立医院将面临新的机遇和挑战。因此，公立医院应不断创新成本精细化管理理念，加强人才培养，为顺利推进医疗体制改革提供有力支持。

老徐曾经参加过一场学术会议，会上，来自美国密歇根大学的David Butz教授分享了美国40年DRGs改革对中国的启示，据其介绍，自1983年施行DRG付费后，美国医院住院人数越来越少；住院天数越来越短；住院床位不断缩减。

这位教授认为，在中国未来的5-10年，DRG将促进医疗机构/卫生系统提高病历质量，变革急诊医疗，系统性优化工作流程，减少无价值支出，合理使用瓶颈资源，减少入院，缩短住院时间，减少患者花费，精细化管理，持续改善。

而政府和第三方支付方需要持续改进DRG设计，每年进行更新，救助DRG支付下财务状况不佳的医院，提高从业人员和信息系统的生产力。

讲者认为，这些将在未来对中国的医疗领域产生重大影响，并不是医疗活动的所有参与者都会从改革中获益，但长远来看，这将促进中国医疗事业的健康发展。

而针对DRG支付方式改革中存在的问题，中国科学技术大学附属第一医院、安徽省立医院医保处张冰、王雷在《安徽省某三甲医院DRG付费运行结果分析研究》中表示，DRG付费的实施本质上是要促进医疗、医保、患者三方平衡，实现医疗资源的优化配置。

“DRG付费实施方案及分组规则是一个动态调整的过程，医疗卫生机构应积极探索完善与医疗保障主管部门的沟通机制，及时解决工作中存在的问题与不足，努力建设贯通协同高效的工作局面，通过专家评估、协商研究等方式，以满足临床诊疗基本需求，逐步完善DRG付费规则，使之更加贴合本地实际情况。”

参考资料：

老徐编码：外国专家眼中的中国DRG https://mp.weixin.qq.com/s/v5Kh4KDvW7wXnMw91-u6YQ

老徐编码：DRG40年https://mp.weixin.qq.com/s/yGxDVcehCuNKFnGkNa6fxA

看医界：新规出台！中国日间手术的发展机遇来了；徐毓才https://mp.weixin.qq.com/s/RDNNEphOiRz89U89p-HYtg

财新大健康：一家三甲医院的医保结算亏损虚实；辛颖凌馨https://mp.weixin.qq.com/s/z77K4HFKIGA00ONzSJw7dA

《上海企业》2024年3月-DRG付费模式下公立医院成本精细化管理；马锐华

《江苏卫生事业管理》第35卷第2期2024年2月-安徽省某三甲医院DRG付费运行结果分析研究；张冰，王雷

《中国医疗保险》2023.9；典型国家DRG异化行为监管比较研究及启示；中国政法大学政治与公共管理学院；张晓瑜廖藏宜

《卫生软科学》第34卷第12期2020年12月；《国内外DＲG发展现状对比研究》；广西医科大学卫生与健康政策研究中心；梁雷颖，高洪达，冯启明，罗红叶，彭蓉，赵劲民

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