吲哚布芬能否替代阿司匹林成为PCI后更安全的抗血小板方案?中山医院葛均波院士带来真实世界研究的新证据

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背景

冠心病是全球范围内严重威胁人类健康的主要心血管疾病之一。抗血小板治疗是其关键管理措施，阿司匹林被视为治疗基石。目前指南建议，在PCI后一段时间内应采用双联抗血小板治疗(DAPT)，即阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂，以降低主要心脑血管事件(MACCE)的发生率。

然而，临床上发现部分患者难以耐受阿司匹林，这严重影响了生活质量，并增加出血风险，同时也降低了患者的依从性，从而增加了PCI后缺血性事件的发生。因此，如何有效管理阿司匹林不耐受患者成为冠心病治疗的一大难题。

在中国等亚洲地区，临床医生倾向采用吲哚布芬这一新型环氧化酶抑制剂，替代阿司匹林用于阿司匹林不耐受的患者。但是，迄今为止鲜有大规模研究专注于吲哚布芬的DAPT的疗效和安全性。OPTION研究作为目前最大的多中心随机对照试验，比较了吲哚布芬与阿司匹林在需要DAPT的患者中的表现，结果令人鼓舞。然而，该研究排除了绝大部分合并急性冠状动脉综合征(ACS)和阿司匹林不耐受的患者，这类患者的临床表现仍不明确。

为此ASPIRATION注册研究，旨在分析吲哚布芬在PCI后的真实世界临床表现。

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研究方法

1.数据来源与研究对象

ASPIRATION注册研究纳入了2020年1月至2021年1月在该中心接受PCI的连续患者。排除了接受口服抗凝药或基于西洛他唑联合DAPT的患者，以及住院期间死亡或拒绝参与的患者。根据出院时的DAPT方案，将患者分为吲哚布芬组(吲哚布芬100mg，每日2次，联合P2Y12受体拮抗剂)和阿司匹林组(阿司匹林100mg，每日1次，联合P2Y12受体拮抗剂)。

2.随访与终点指标

随访至发生主要终点或1年，以先发生者为准。主要疗效终点为MACCE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、明确或可能的支架血栓形成、非致死性缺血性卒中。主要安全终点为BARC出血2级、3级或5级。次要终点包括复合心血管终点、全因死亡、出血等。

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研究结果

1.人群概况与匹配结果

共纳入7135名患者，平均年龄63.5±10.5岁，男性5561例(77.9%)。出院时689例(9.7%)患者因阿司匹林不耐受接受吲哚布芬基础DAPT，这一比例在研究期间呈逐步上升趋势。

倾向评分匹配后，两组在基线特征上基本平衡，绝对标准化差值(ASD)均小于10%。

2. 主要终点结果

一年随访结果显示，PSM分析中，吲哚布芬组与阿司匹林组MACCE的风险相当(6.5% vs 6.5%， HR=0.99， 95%CI：0.65-1.52， P=0.978)。但吲哚布芬组BARC 2级、3级或5级出血的风险显著降低(3.0% vs 11.9%， HR=0.24， 95%CI：0.15-0.40， P<0.001)。

这一结果在不同亚组中，包括阿司匹林不耐受患者，总体保持一致。但在ACS患者中，吲哚布芬可能增加MACCE的风险。

3. 次要终点结果

次要终点分析显示，两组在复合心血管终点、全因死亡以及其他出血指标(BARC、TIMI、GUSTO定义)方面差异均无统计学意义。但吲哚布芬组在NACE(MACCE和BARC 2-5级出血的复合终点)及各类出血事件方面，均显示了优于阿司匹林组的趋势。

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1. 阿司匹林不耐受的现状及管理策略

目前尚无公认的阿司匹林不耐受定义，但在PCI后超过10%的患者存在相关问题，主要表现为胃肠道症状。这可导致患者药物依从性降低，从而增加后续缺血性事件的发生。

临床上常见的管理措施包括联合使用质子泵抑制剂、吲哚布芬或西洛他唑等替代药物，以及阿司匹林脱敏。但每种方法均存在一定局限性。因此，探索更安全有效的替代方案成为解决该问题的关键。

2. 吲哚布芬在DAPT中的应用

吲哚布芬是一种新型环氧化酶抑制剂，具有可逆性抑制作用，理论上可降低出血风险。既往研究显示其在预防缺血性卒中和冠状动脉搭桥术后静脉旁路狭窄方面有效。但在PCI后DAPT中的表现尚不明确。本研究基于大规模ASPIRATION注册数据，为这一问题提供了新的证据。结果显示，与阿司匹林相比，吲哚布芬在MACCE风险上不存在显著差异，但能显著降低BARC 2-5级出血的发生。这一优势在不同亚组中，包括阿司匹林不耐受患者，均得到验证。

值得注意的是，在ACS患者中，吲哚布芬可能增加MACCE风险。这提示，尽管吲哚布芬在一般PCI患者中表现优异，但在ACS这类高危人群中其疗效仍需进一步验证。

3. 研究的意义与局限性

本研究为临床实践中如何应对阿司匹林不耐受提供了新的选择和依据。吲哚布芬在保持MACCE风险不变的情况下，能显著降低出血风险，有助于提高患者依从性和预后。这对于优化PCI后的抗血小板治疗策略具有重要意义。

但本研究仍存在一些局限性：

• 作为观察性研究，无法完全排除混杂因素的影响，需要未来的随机对照试验进一步验证;

• 排除了未行PCI的ACS患者，结果不适用于该人群;

• 样本中ACS(尤其是急性心肌梗死)患者占比较低，需要针对该亚组的进一步研究;

• 数据来自单中心，多数证据源于亚洲，外推性有待评估。

Real-world performance of indobufen versus aspirin after percutaneous coronary intervention: insights from the ASPIRATION registry. BMC Med. 2024 Apr 2;22(1):148.

研究者说

本研究为临床实践中如何应对阿司匹林不耐受提供了新的证据，结果支持吲哚布芬可能成为PCI后DAPT的安全替代方案。但未来仍需要进一步研究，尤其是针对ACS人群的表现。

来源：心路荟萃

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