近日,抚顺市应急管理局公布了一起事故调查报告。
安全大真探注意到,2023年11月3日10时20分许,在位于抚顺市望花区鞍山路东段8号的抚顺特殊钢股份有限公司锻造厂新线厂房探伤间,发生一起圆型钢棒料滚落导致的物体打击生产安全事故,造成1人死亡,直接经济损失约120万元。
事故现场情况
事故现场位于抚顺特钢公司中部厂区锻造厂新线厂房探伤间,探伤间在锻造厂新线厂房西北角,事故发生时该厂房处于改造阶段,且边改造边生产,事发当日有改造施工,同时有探伤作业。事发位置所在项目为新建项目,2019年9月11日望花区工业和信息化局对该项目下发了可行性研究报告批复,2021年2月2日省国防科技工业办公室给予该项目备案。后期经望花区工业和信息化局、市国防科技工业办公室逐层推荐抚顺特钢公司建设项目,最终由省国防科技工业办公室重新审核后,下发项目备案通知。截至事故发生时,该新建项目尚未验收。
事发伤人的滚落物为待探伤检测的圆型钢棒料(以下称“棒料”),长7m,重2.7t,因现场杂乱、空间有限(探伤间西南方位可见多个待安装的防火门,地面有杂物),事发前三根棒料未摆放在料架上(放料专用工具,长6.15m,宽2.2m),而被摆放在临时放置不平稳、未有效固定的滑车上(长1.86m,宽0.98m),三根棒料呈品字形堆放、用2个砂轮片简易固定,棒料固定方式不符合安全要求、有滚落风险。探伤间存在多种危险有害因素、无相应正规、醒目的安全警示标志,有监控录像记录部分事发过程。现场情况见图1。
相关人员情况
事发时探伤班人员为范某君(死者)和张某,二人为质检处锻造探伤检验条线西部探伤班实习期新员工,2023年10月1日入厂,10月16日完成三级教育,11月1日与探伤班员工李某辉签订师徒协议,期限一年,抚顺特钢公司《安全培训教育管理规定》要求师带徒时间不得少于两个月,期满后由安全管理人员组织,按照协议内容对新员工进行考评,考评合格后,方可独立操作。探伤班班长为杨刚,质检处副处长(主持工作)为康某。
锻造厂精整车间入库班入库工张某原负责运送事发棒料,锻造厂天车作业区白班天车司机李某晖负责使用天车调运,锻造厂厂长助理于某(负责锻造厂新线运行、辅助技改项目管理),锻造厂厂长谭某。
事故发生经过
2023年11月3日上午,抚顺特钢公司质检处锻造探伤检验条线西部探伤班杨某等人在办公室办公。9时30分许,探伤班接到临时探伤任务,该任务所用设备为李某辉主操,李某辉正在出报告,便安排实习期新员工范某君和张某去量尺、贴磁头。10时许,锻造厂天车司机李某晖操作探伤车间的天车,与锻造厂入库工张某原配合要把三根圆型钢棒料从探伤间门口送到料架上,因料架附近空间有限,地面有杂物,无法放置,二人商议后把棒料放在料架东侧的滑车上,三根棒料呈品字形堆放,张某原用2个砂轮片在棒料两侧分别简易固定,并与李某晖共同确认后离开。范某晟君和张某在工作前向天车司机李某晖反映棒料摆放问题,要求挪动位置,李某晖没有理会,并未向上级领导报告。10时20分许,范某君在棒料西侧作业时被从滑车上滚落的棒料击中腰部和腿部,人被压在棒料下。事发现场情况见图2和图3。
图2事故现场还原图
图3固定棒料的砂轮片事故救援情况
张某发现发生事故后立即通过微信语音向班长杨某报告,杨某和李某辉立即赶往事故现场,杨某到现场发现范某君有意识,立即组织天车司机将棒料吊起进行施救,李某辉拨打了120,10时36分许120救护车赶到现场将范某君送到抚顺二院抢救,13时20分经抢救无效宣告死亡。
事故报告情况
事故发生后,抚顺特钢公司向市应急局报告了事故情况,市应急局第一时间派人赶赴现场。
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故损失工作日:6000天,直接经济损失约120万元。
事故发生原因和事故性质直接原因
滑车上呈不稳定品字形堆放、用砂轮片简易固定的棒料滚落击中在棒料西侧作业的范某君,造成范某君死亡。
间接原因
抚顺特钢公司落实企业安全生产主体责任不到位,落实全员安全生产责任制不到位:
1.锻造厂天车司机李某晖与锻造厂入库工张某原未按规定摆放棒料,对棒料摆放安全确认不到位,事发前范某君和张某向李某晖反映棒料摆放存在问题,李某晖未理会、未上报。
2.范某君和张某的师傅质检处探伤班员工李某辉安排未经考评合格的实习期新员工独立作业,未履行安全监护职责。质检处探伤班班长杨某对班组安全管理不到位,对班组人员作业监督不到位,对实习期新员工独立作业未制止。
3.《探伤岗位安全技术操作规程》未按照锻造厂新线实际情况更新修订,棒料吊运分工和安全责任不明确,李某晖、张某原、范某君和张某无学习操作规程记录。
4.新建探伤间有探伤机、天车、轨道滑车等多种设备,现场存在高处坠落、物体打击、触电、机械伤害、起重伤害等安全风险,但对安全风险辨识不到位,现场未按规定设置安全警示标识。
5.新建项目未验收,探伤间处于边改造施工边生产状态,施工作业与探伤作业交叉,锻造厂与质检处人员交叉,存放的防火门、闲置滑车影响探伤棒料吊运,作业现场环境杂乱且长期未整改。
来源:抚顺市应急管理局
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