在胸水常规里与肿瘤细胞面对面

作者 | 赖媛媛

单位 | 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科

前 言

在医疗领域中，检验科的工作一直被一些人所轻视，认为无非是操作一些仪器，没有太多的技术含量。然而，我们不能忽视检验科在临床决策中的重要作用[1]。且作为检验人，我们深知打铁还需自身硬的道理。为此对于一份胸腹水常规检查的报告，我们并不满足于仅通过仪器进行的常规理学检查和细胞计数。我们更加重视细胞形态学的检查，因为这是尽早发现异常细胞的关键步骤。近日，在一例胸水涂片找到了肿瘤细胞，现将病例分享给大家。

案例经过

患者为老年女性，慢性病程，左乳癌手术后1年余，2022年5月行“根治性左乳全乳切除术+根治性左侧腋窝淋巴结清扫术”，术中冰冻：（左乳肿物）乳腺导管原位癌，部分区域考虑浸润。

冰冻后病理回报：（左乳房及左腋窝淋巴结）乳腺浸润性性癌 ，非特殊类型 II级伴导管原位内癌（20%），并坏死，镜下肿瘤最大径为3.4cm、1.5cm、0.6cm。未见脉管内癌栓，未见神经侵犯，上下内外切缘及皮肤、乳头未见癌累及。左股窝淋巴结2/22。

免疫组化：ER（+，95%强）、PR（热点区，弱一中10%)、HER2（1+）、Ki-67（+，10%）。术后分期pT2N1MO。术后未行化疗，行依西美坦内分泌治疗，同时于已行25次局部放疗。

后定期复查CA153升高，进一步行PET/CT提示：右侧胸膜增厚，右侧胸腔大量积液，腹膜多处增厚，腹盆腔少量积液，伴代谢增高，考虑转移性病变，建议结合胸水病理及胸膜活检。

2024年2月6日，入院查体：较入院无新发阳性体征。辅助检查：入院查血常规、肝肾功能、血电解质、凝血常规、心电图等未见明显特殊。

当天胸水常规检查如图1：

图1 患者胸水常规报告

通过仪器的WDF散点图发现荧光强度强的区域（HF-BF区域）出现大量细胞，而且在WDF（EXT）散点图上方也有大量散点（如图2）。

图2 仪器散点图

按照《浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2023）》的标准对该标本进行了涂片后瑞氏染色看细胞形态，发现涂片有核细胞明显增多，可见大量成堆或散在的异常细胞（如图3），该细胞大小不一，胞浆量丰富，呈云雾状。核偏大、畸形，染色质疏松，核仁明显，数目1~5个（如图4）。

于是马上联系患者的主管医生沟通，考虑转移性肿瘤细胞（腺癌可能）。而临床医生听取我们的建议，进一步为患者做了细胞病理学检测。

图3 10×10倍镜

图4 100×10倍镜

2月9日，该患者胸水病理结果回报：可见大量癌细胞。

案例分析

当我拿到此胸水标本，颜色黄色混浊，就需警惕，该标本有货！将该标本放入血球仪体液检测模式检测后，发现WBC-BF和TC-BF结果存在明显差异（注：WBC-BF类似于血细胞中的五类白细胞总和，而TC-BF则是所有有核细胞的总和），这说明存在仪器无法识别的有核细胞。

特别是荧光强度强的区域（HF-BF区域）WDF（EXT）大量散点或者高荧光异常细胞散点比例（HF-BF %）比例较高时，这就说明该标本可能会存在肿瘤细胞，需要进一步涂片镜检。

涂片后，如何判断该标本有肿瘤细胞呢？肿瘤细胞的无非就是：三大三千三深，即胞体大、胞核大、核仁大；形态千姿百态、胞质千变万化、胞核千奇百怪；胞质染色多为深蓝色、核染色质深、核仁染色深染。[3]

总 结

胸腹水常规检查是判断胸腹腔内液体状况的重要手段，该报告涉及外观、比重、粘蛋白定性实验、细胞计数。以往只是主要鉴别胸腹水是漏出液还是渗出液。为此在临床实践中，胸腹水常规检查是首选检验的项目。

近几年来，我们检验工作者以“检以求真，验以求实”的工作态度，使得胸腹水的形态学检查在临床运用中与组织病理学诊断的一个良好互补，能做到快速的观察单个细胞形态的变化，实现了对疾病早诊断、早治疗。

就如本例胸水常规检查结果，正是因为我们不畏繁琐的操作，细致地观察了细胞形态，最终成功地找到了肿瘤细胞。这一发现对于患者来说意义重大，能为后续临床的治疗提供更好的方案。这也充分证明了检验人在临床诊疗的不可或缺的地位。因此，作为检验人，我们应该有“不积跬步，无以至千里”的认知，从而不断提高自身的专业素养和技术水平，以更好地服务于患者和临床医生。

参考文献：

［1］ROHR UP,BINDERC,DIETERLET,etal.The value of in vitro diagnostic testing in medical practice:a status report［J］.PLoS One, 2016,11(3): e0149856.

［2］君安医学细胞平台专家委员会.浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2023）[J].现代检验医学杂志,2023,38(3):6-10.

［3］王前，王建中.临床检验医学[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，2016：373．

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼