重症患者的气道廓清技术

重症患者有效排出气道内分泌物是预防和治疗支气管、 肺部感染的基本措施。健康成人每天能产生 10~100 ml 的气道分泌物，其裹挟有大量经气道吸入的有害物质和病原微生物，通过气道黏液纤毛摆动和咳嗽反射将其清除，防止堵塞和避免感染。

第一阶段：充分吸气；第二阶段：声门关闭；第三阶段：提高胸内压及腹内压；第四阶段：声门打开，气体排出。

黏液纤毛摆动机制常因老化、吸烟、环境暴露和支气管扩张等环境、疾病因素受损；而咳嗽能力也会因为脑血管病变，镇静、镇痛和肌松剂应用或ICU获得性衰弱等因素下降或丧失，导致气道分泌物潴留。应用药物和非药物的方法帮助排出气道分泌物，减少和控制与其相关并发症的措施就是气道廓清技术。

气道廓清受损的机制

黏液流变学特性的改变、纤毛清除黏液能力减弱、咳嗽能力下降。

常用于气道廓清的药物分类

黏液溶解剂：黏液溶解剂主要通过降低痰液中黏蛋白的黏性，提高痰液清除的效率。N- 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine， NAC）是目前最常用的非肽类黏液溶解剂。

祛痰药：祛痰药不能改变痰液中黏蛋白的黏性，而是通过刺激分泌物产生或者提高分泌物含水量，提高清除率。这类药物包括高渗盐水、甘露醇、愈创甘油醚、碘化甘油、 碘化钾饱和溶液、氯化铵、溴已新等。

黏液促动剂：通过增加黏液的“运动性”，并提高咳嗽运输效能， 提高痰液清除率。比如：β2 受体激动剂（代表药物有特布他林和沙丁胺醇）、氨溴索（具有抗炎以及刺激表面活性物质形成的作用，且可以增加纤毛对黏液的清除率）。

黏液调节剂：减少慢性黏液分泌过多的过程。抗炎药物、抗胆碱能药物、

气道廓清技术

对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰 障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案。

对近期胸部或上腹部手术患者进行呼吸指导有利于减 少手术相关呼吸系统并发症，用力呼气技术对比咳嗽法能取得更好的排痰效果。在非囊性纤维化支气管扩张和 黏液高分泌的患者中，自体引流可改善通气的不均一性。

各种体位和活动：

吹气球：

站立行走：

振动排痰：

高频气道廓清治疗：

，时长00:08

胸部物理治疗（chest physical therapy，CPT）可能有助于降低呼吸机相关性肺炎与肺部感染发生率，但不能缩短机械通气时间与 ICU住院时间。机械振动排痰效果优于手动扣背，体位引流联合手动或机械振动排痰效果 优于单一方案，高频胸壁振荡的排痰效果优于其他机械振动排痰。胸部物理治疗前给予雾化吸入可能增加痰液排出量。对于有人工气道的患者，气管镜联合振动排痰显著增加气道分泌物的清除量。

呼气末正压（positive end pressure，PEP）/ 振动呼气 末正压（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）可 推荐用于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化患 者的气道廓清，相对常规物理治疗疗效更明确，治疗效果取决于所选装置、设定阻力以及患者的依从性。肺内 叩击通气和高频胸壁振荡均能改善重度慢性阻塞性肺病患 者的肺功能和生活质量。与高频胸壁振荡相比，肺内叩击通气在改善小气道阻塞和呼吸肌力量相关的肺功能指 标、健康状况评估量表评分以及减少痰中炎性细胞方面更 有效；高频胸壁振荡的使用可能降低慢性阻塞性肺疾病患 者住院率，增强排痰能力，是一种安全、高效且操作简便的辅助排痰方式。对于长期机械通气患者，高频胸壁振荡也可能是一种安全、舒适、有效的插管后气道廓清方式，但对脱机成功率无明显影响。机械咳嗽辅助技术推荐用于呼气肌无力的患者， 气道阻塞性疾病患者应谨慎使用。

气道廓清疗效评价

主要有以下 3 个方面：

（一）分泌物量与黏稠程度的变化不同疾病痰液量有很大差异，国内常用如下方法衡量：轻度为＜ 10 ml/d，中度为 10~150 ml/d，重度为＞ 150 ml/d。痰液黏稠度分度常规分为 3 度：1 度为痰液如米汤或泡沫样， 吸痰管内壁上无痰液滞留；2 度为痰的外观较黏稠，吸痰后有少量痰液在内壁滞留，但容易被水冲净；3 度为痰的外观明显黏稠，吸痰管内壁上常滞留大量痰液且不易被水 冲净。这种分度往往比较主观。

（二）咳嗽强度评估对于重症患者，特别是神经系统疾病和机械通气患者， 咳嗽强度的评估有重要意义。目前评估咳嗽强度的方法主 要有以下几种：

1. 咳嗽峰流速（peak cough flow，PCF）或呼气峰流速 （peak expiratory flow，PEF）：可以使用便携式肺活量计、 呼气峰值流量计、呼吸机来评估 PCF 或 PEF，其已证实在健康志愿者、神经系统疾病和机械通气患者中具有很好的评价效果。若普通机械通气患者 PCF ＜ 60 L/min， 神经肌肉疾病的机械通气患者 PCF ＜ 160 L/min，提示可能撤机失败。不同的设备测量结果存在差异，临床需要注意测量的一致性和标准化。

2. 肺功能指标：以用力肺活量（FVC）、肺活量（vital capacity，VC）、FEV1/FVC 等肺功能指标的变化来评价治疗前后的变化，FVC 小于 1/3 的预 计肺活量预示着患者肺膨胀受限，可为预示患者气道阔清能力的下降提供参考。

3. 压 力 指 标： 有 研 究 发 现 最 大 吸 气 压（maximum inspiratory pressure，MIP）临界值为 47 cmH2O，最大呼气压 （maximum expiratory pressure，MEP）临界值为 40 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）可作为气道廓清障碍的指标， 但具有相当大的个体差异。

4. 咳嗽评分（cough strength score，CSS）：插管患者利用咳嗽强度评分（0~5 分）评估咳嗽能力和预测患者再 插管风险。0 分为指令不咳嗽，1 分为指令下听到气管插管内空气运动，但不可闻咳嗽，2分为弱（勉强）可闻咳嗽， 3分为可闻咳嗽，4分为可闻强咳嗽，5分为多次连续强咳嗽。

5. 其他指标：利用肌电图（electromyograph，EMG）， 尤其腹壁肌电图，肌电的峰值和斜率、咳嗽强度评价气道 廓清能力。或者通过测量食道压力、胃内压、中心静脉压、 膀胱压和直肠压动态评估咳嗽强度。

气道廓清治疗流程

气道廓清主要包括患者评估、方案制定、方案执行和 监测、回顾、记录 4 个步骤，每日应当对患者重新评估， 以不断优化气道廓清方案。

气道廓清技术包含种类繁多的评估和操作技术， 临床上宜根据对患者的精准评估和判断，结合对具体技术 的掌握情况，合适选择、规范应用。

参考文献：方强,马朋林,慧青,等.重症患者气道廓清技术专家共识[J].中华重症医学电子杂志（网络版）, 2020(003):006.

来源：杭师大附属医院重症医学科

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