检查组已入驻！医保局下令：严查ICU、麻醉科账本

来源：医疗器械经销商联盟

编辑：木理

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检查组已入驻！2024医保飞检启动

3月26日下午，常德市医保局党组成员、副局长刘康清带领飞行检查组40余人抵达安乡县人民医院，正式启动2024年度一季度医保基金监管飞行检查。

进场会上，检查组明确了本次飞检聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、检查、检验、康复理疗等六大重点专科和医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，参照省医保局下发的4批《湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单》开展核查。

值得注意的是，该问题清单管理范围主要包括医保定点医疗机构存在的普遍性、苗头性、争议性违规收费问题，动态收集整理了日常费用审核稽核、各类医保基金监督检查(日常巡查、专项检查飞行检查、重点检查)中违规收费问题。

可以说，哪里有猫腻，哪里最薄弱，参照这份清单一目了然。有了它的加持，意味着，今年的医保飞检力度和精准性将被提到一个新的高度！

力度全面升级！

多省公布检查重点、方式

实际上，力度升级正是2024年医保飞检的主旋律。

早在今年1月召开的全国医疗保障工作会议上便明确，2024年，要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。

近半个月内，全国多个省市相继发布医保飞检计划，公布检查重点、严打违规行为的同时，群众举报、大数据监管等硬核手段被重点提及。

3月22日，河北省医保局印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》，明确了2024年飞行检查重点领域为：重症医学、麻醉、肺部肿瘤等，并聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品和医用耗材，开展专项整治。

3月25日，黑龙江省2024年度医疗保障基金飞行检查启动会议在哈尔滨召开。会议明确，自3月起，黑龙江省将开展覆盖全省18个统筹区的医保基金飞行检查。

而在启动之前，黑龙江省还做了另一重准备。

2024年2月1日，《黑龙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》正式施行。其中明确：把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。这显然是要把群众举报的威力发挥到最大！

3月30日山东省发文，今年将聚焦重症医学、麻醉、肺癌等领域对16市开展省内飞行检查。聚焦重点领域和重点药品耗材开展专项整治，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖药品等欺诈骗保行为。

并将在16市全面部署应用医保智能监控系统，强化定点医药机构事前预审预警、经办机构事中全覆盖智能审核，开展医保反欺诈大数据应用监管试点。

要知道，武汉同济医院骗保被罚大案、北京前海股骨头医院骗保罚款1.42亿等多个案件的线索，都来自于群众举报。22年，全国通过智能监控拒付和追回的医保资金达到38.5亿元……

“穿透式”查账风暴袭来

目前，部分地方市县的检查行动已正式铺开。如怀宁县近日由医保局组织专班，对县域内设有重症医学科的定点医疗机构开展重症医学领域专项检查。

以数据分析为抓手，首先聚焦重点问题，对定点医疗机构可能存在的违规收费、不合理收费等违规行为，通过数据分析筛查可疑数据并抽取相关病历；其次通过现场调阅病历资料、检查检验设备历史数据、药品耗材进销存数据等，检查组全面核查定点医疗机构重症监护科收费和报销情况，重点核查项目做没做、收费高不高、数量对不对，以及有没有按照医保政策进行报销等问题。

4月1日，黄山市医保局开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治行动。针对性提取2023年度医保结算数据，组织大数据专家根据重点规则进行分析比对，初步筛查疑似违规报销数据，确定检查重点。

并通过统筹协调市医保中心、市监管中心力量，抽调基金监管业务骨干和第三方数据专家组成专项检查组开展现场检查工作。利用病历资料、收费清单、医保结算数据、药品耗材进销存数据等，全面核查市级定点医疗机构重症医学科收费和报销情况。

显然，随着各地重点明确、手段升级、检查细化，将直接对医院ICU、麻醉、肺部肿瘤等重点科室药品、耗材医保基金使用形成地毯式排查，让各类违规行为无处遁形。

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