山东
2007年，英国发生了一起4名消防员殉职的火灾。随后，英国消防联合会组成了调查组对殉职事件进行了全面深入调查，该调查报告有三个方面的看点：
●4名消防员殉职的真正原因
●三名消防高级指挥员被控四项过失杀人罪
●沃里克郡消防部门系统性失误
调查报告由队站干部Andy翻译，全文107页，全文链接为：
以下是有关本次殉职事件的相关背景，以及调查过程中发现的问题概括，由战训柯撰写。
2007年11月2日，英国4名消防员在一起工厂仓库火灾中殉职，这是自20世纪70年代以来英国发生的最严重的多名消防员死亡事故。
2003-2007年期间，英国消防员在火灾中的死亡人数急剧上升，引起了英国FBU（消防联合会）的高度重视。
英国检方认为三名事故指挥官的决定和行动导致了四名佩戴空气呼吸器消防员的死亡，“在没有其他生命受到威胁的情况下，让他们面临巨大的生命危险”，指控三名消防指挥官犯有重大过失，涉嫌过失杀人罪。
此报告根据事件发生的顺序，收集了大量证据，详细分析了消防部门事故指挥系统混乱，现场供水不足，水带管理混乱，未能实施有效的综合风险管理计划（IRMP），缺乏建筑风险评估信息，未及时更新消防应急保障（FSEC）数据库，缺乏空气呼吸器操作、风险评估、指挥能力等技能的有效培训等具体原因，最终，调查报告认为导致该起事故的根本原因是消防部门系统性失误造成的。
“国外的月亮不是一定就比国内的圆”。该4名英国消防员死亡的事故发生在2007年，至此也才不到20年。可以看到他们也经历了灭火救援行动事故高发的“阵痛期”，也经历过指挥系统混乱、业务技能培训不科学、数据系统更新不及时等一系列问题。
值得我们学习的是，英国的调查部门能够客观公正地调查作战全过程，通过发生的消防员伤亡案例，详细剖析不足，从根本上、系统上提出改进意见建议，其目的在于实实在在提升灭火救援能力水平，确保消防员的安全。
希望这个调查报告也能给我们以启发，让我们也能“知不足而奋进，望远山而力行”。
靠山屯的话：
消防员殉职调查是一件很重要的事，调查要做到客观公正，调查的目的应专注在提升消防员作战水平、确保消防员安全方面。
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