失眠的药物治疗与非药物治疗

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随着社会的不断发展进步，人们对品质生活的要求也不断提升。熬夜、失眠逐步被人们所熟知，不规范不合理的使用治疗失眠药物不仅可能达不到预期的治疗效果，还可能导致失眠加重。同时常规的抗失眠药物如苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物，均在不同程度上有耐药和潜在成瘾风险，不合理用药行为无疑会进一步危害人们的健康。

一、失眠的定义

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数> 2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常总睡眠时间少于6.5 h），同时伴有日间功能障碍（主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍）。

二、治疗失眠的目标

治疗失眠的总体目标为：首先增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；其次改善失眠相关性日间损害，减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；最后减少与失眠相关的其他疾病或精神障碍共病的风险。具体的量化目标，根据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》，推荐治疗后总睡眠时间> 6 h、睡眠效率> 80% ~ 85%、睡眠潜伏期< 30 min、入睡后觉醒时间< 30 min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状。

三、失眠的总体治疗方案

一般推荐心理治疗和药物治疗，其中心理治疗是指南首选的失眠症治疗方法，且长期疗效心理治疗要优于药物疗法。

四、非药物治疗方案

1.睡眠卫生教育：

(1)睡前4~6 h内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质；(2)睡前不要饮酒，酒精不能帮助入睡；(3)每日规律安排适度的体育锻炼，睡前3~4 h内应避免剧烈运动；(4)睡前不暴饮暴食或进食不易消化的食物；(5)睡前1 h内不做容易引起兴奋的脑力劳动；(6)卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度；(7)保持规律的作息时间。

2.放松疗法：

主要包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。放松训练的初期应在专业人员指导下进行，环境要求整洁、安静，患者接受放松训练后应坚持每天练习2~3次。

3.刺激控制疗法：

(1)只在有睡意时才上床；(2)如果卧床20 min不能入睡，应起床从事一些简单活动，等有睡意时再睡觉；(3)不在床上做与睡眠无关的活动；(4)不管何时入睡，应保持规律的起床时间；(5)避免日间小睡。

4.睡眠限制疗法：

(1)减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，在睡眠效率维持85%以上至少1周的情况下，可增加15~20 min的卧床时间；(2)当睡眠效率低于80%时则减少15～20 min的卧床时间；(3)当睡眠效率在80%~85%之间则保持卧床时间不变；(4)可以有不超过半小时的规律的午睡，避免日间小睡，并保持规律的起床时间。

5.认知治疗：

(1)保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠；(2)保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图；(3)不过分关注睡眠，不因一晚没睡好就产生挫败感。

五、治疗失眠药物的分类

1.苯并二氮类受体拮抗剂（BZRAs）

(1)非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs，non—BZDs)，代表药物为唑吡坦和右佐匹克隆，此外还有扎来普隆。唑吡坦、扎来普隆半衰期短，可用于入睡困难。右佐匹克隆入睡困难和睡眠维持障碍，以及早醒。由于non—BZDs半衰期相对较短，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统苯二氮卓类药物低，治疗失眠有效且更安全。

(2)苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs，BZDs)，国内常用于治疗失眠的BZDs有艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮、氟西泮、氯硝西泮。按作用强度及时长排序大致为：艾司唑仑≈阿普唑仑≈劳拉西泮 <地西泮<氟西泮<氯硝西泮,其不良反应发生的概率和程度随作用强度的增加而增加。bzds药物可以改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能减退等。三唑仑也可用于失眠的治疗，其半衰期短，用于入睡困难，因不良反应大且成瘾性大，很少使用且已被列为第一类精神药品管理。< pan>

2.抗抑郁药物

(1)三环类抗抑郁药物：小剂量的多塞平(3—6 mg/d)，临床耐受性良好，无戒断效应，近年已作为治疗失眠的推荐药物之一。阿米替林不良反应多，不作为治疗失眠的首选药物。

(2)小剂量曲唑酮(25~150 mg/d)及小剂量米氮平(3.75~15mg/d)适用于焦虑伴失眠患者。

(3)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRI能够延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，多用于治疗共病抑郁症状的失眠患者。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，一般建议SSRI在白天服用。

(4)选择性5一羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：包括文拉法辛和度洛西汀等可通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，更适用于焦虑、疼痛伴随失眠的患者，不足之处与SSRI相似。

(5)抗抑郁药物治疗失眠一般与非苯二氮卓类药物或苯二氮卓类药物联合应用。

3.褪黑素和褪黑素受体激动剂

代表药物有雷美替胺和阿戈美拉汀。其中雷美替胺尚未在国内上市，阿戈美拉汀属于超说明书用药。

4.食欲素受体拮抗剂

又称下丘脑分泌素，代表药物苏沃雷生，已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍），未在国内上市。

六、药物治疗方案

药物治疗应是在心理治疗的基础上，酌情给予催眠药物，从而达到缓解症状、改善睡眠质量、延长有效睡眠时间、提高患者的生活质量的目标。

药物治疗应遵循个体化原则、按需、间断、足量的原则。一般推荐间断治疗的频次为每周3~5次，至于哪一晚给药则“按照患者的需要”，如预期当日入睡困难，上床30 min仍不能入睡时，次日白天有重要工作等。连续用药最好不超过4周，超过4周需重新评估药物。

失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案)：(1)首选non—BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；(2)如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短一中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；(3)如仍无效可添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物，一般首选多塞平，其次曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者。如患者同时伴有焦虑（或抑郁）、疼痛，则首选添加文拉法辛或度洛西汀。

七、禁忌症及特殊人群用药

1.禁忌症

肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）以及重度通气功能障碍患者禁用BZDs。

2.妊娠期

非药物治疗首选治疗妊娠期失眠症。药物治疗以短疗程、单药治疗为主。美国食品药品管理局 (FDA) 和澳大利亚药品评估委员会 (ADEC) 分别对妊娠期药物的安全性进行分级。结合两个分级情况，建议妊娠期及计划怀孕女性首选唑吡坦，其次可选择右佐匹克隆。如确实需要联用控制，可加用米氮平。

3.哺乳期

哺乳期主要考虑药物是否会通过乳汁分泌。根据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》，建议进行母乳喂养的母亲如需使用抗失眠药物治疗，可选择扎来普隆或右佐匹克隆，如确实需要联用控制，可加用阿米替林或曲唑酮。

4.老年人群

建议老年人选择non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆。BZDs虽然短期内能改善睡眠状况，但可能会增加痴呆的风险，且会增加跌倒风险，不建议在老年人中首选。

5.儿童

FDA 至今未批准任何一种专门治疗 16 岁以下儿童失眠症的药物，且治疗成人失眠症的多数药物不推荐用于儿童。儿童失眠患者应首选非药物治疗，并积极治疗基础疾病。存在药物的适应证时，选择药物需权衡利弊。

八、更换药物治疗和停止药物治疗原则

当原有治疗药物无效，或存在严重不良反应等情况时，应考虑换药治疗。更换药物需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在两周左右完成换药过程。

当患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；当失眠的病因去除后，也应考虑减量、停药。但停药需避免突然中止药物治疗，应逐步减量至停药，以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。

参考文献：

1. 中国失眠症诊断和治疗指南（2017）

2. 2017年中国失眠症诊断和治疗指南解读

3. 中国成人失眠诊断与治疗指南（2017）

作者：何勃

职称：主管药师 执业药师

工作单位：深圳市南山区医疗集团总部

作者简介：从事医院药学相关工作13年，具备扎实的药学理论知识和较好的沟通能力，有力开展用药指导工作。具有一定的临床思维，能够根据患者具体情况制定个体化给药方案。熟悉药品不良反应的识别和处理。在高血压、糖尿病等疾病合理用药方面积累了一定的临床经验。

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