数字化房颤风险管理，为老年高血压患者构建慢病管理“心”布局

引言

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，可显著增加患者死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆等风险，严重影响了患者生活质量1。我国大规模流行病学调查显示，现阶段预估我国约有1200万房颤患者，由于约1/3 的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应高于上述估算数字2。随着我国人口老龄化进程加速，房颤将给我国社会和医疗服务系统带来沉重的负担《中国老年高血压管理指南2019》提示，房颤是高血压常见的合并症，房颤可明显增加高血压患者的卒中风险与心力衰竭的发生率，并增加患者的死亡率3。故积极控制血压是高血压合并房颤预防和治疗的关键，此外，老年高血压患者还需进一步评估血栓和出血风险并积极给予抗凝治疗，并注重个体化的治疗，根据具体情况给予“节律”控制或“室率”控制。

为探索临床治疗对老年高血压患者的血压控制和房颤风险管理的新经验，四川省中医药科学院中医研究所（成都市第二中医医院）进行了为期6个月的社区科研研究，开展血压/房颤综合管理的临床科研验证，该研究运用数字化平台管理模式，进行了从患者教育、长期血压监测、房颤筛查到风险分级评估、降压-抗凝治疗管理等多项社区科研实践。为了解本课题研究的实施情况，梅斯医学特别邀请本课题组负责老师杨霞主任和杨红军主任进行了一次线上采访，并将采访内容整理如下，以飨读者。

高血压与房颤密不可分，“多病共管”模式来赋能

根据对成都市第二中医医院所在区域老年居民进行的流行病学调查，杨霞主任团队发现，有半数以上的心血管疾病患者合并有高血压，对于65岁以上的老年人，则每两位老年人就有一例是高血压患者，而在高血压的患者当中，房颤的患病率接近40%。高血压合并房颤的危害具有叠加效应，可导致脑卒中、心力衰竭、肾功能异常和死亡等不良事件的发生，并具有较高的致残率和致死率。

由于高血压与房颤的关系紧密而复杂，因此，在高血压的患者当中进行房颤的筛查非常必要，尤其对心血管疾病高危人群进行房颤的早期筛查，有利于进行及时、有效的治疗，从而降低脑卒中等不良事件的发生。临床上，对老年患者如“高血压合并房颤”患者实施“多病共管”的模式是关键。

“多病共管”模式除了需要实现老年科、心内科等科室之间的多学科诊疗（MDT）的协作外，完善临床决策支持系统（CDSS）也是非常重要的一环。这种“多病共管”模式是指将各个科室相应的先进的技术和管理经验结合在一起，从血压控制、房颤筛查、确诊，到抗凝管理、生活方式干预等环节形成一套完整的、可靠的临床管理路径，是近年来慢病管理的新趋势。

临床决策支持系统，进一步为诊疗路径规范化助力

杨霞主任介绍道，在这种“多病共管”模式的前期，需在家庭和社区投放一些可穿戴的设备来让患者进行居家自我管理，随后通过远程会诊中心的社区数字化房颤风管理平台来对这些患者的血压数据进行收集，以及时了解患者的血压波动情况，从而对患者的血压情况进行准确的评估。利用这种数字化管理平台，可以给患者进行及时的健康干预。

本次社区科研研究引入了新型、智能的房颤血压计作为患者家庭血压监测以及定期房颤监测的工具，这使得部分患者在监测血压的过程当中出现了疑似房颤的风险预警，对这部分患者，后续又使用了Holter动态血压心电图对阵发性房颤的情况进行了进一步的确认。最后，通过系统的评估，对确诊房颤的患者进行了再次的健康教育以及后续抗凝治疗方案的制定，此外，还会根据患者的体质和辨证分型等来给予中医中药的干预。

杨红军主任补充道，通过对高血压合并房颤患者进行“多病共管”，对于无症状房颤患者而言具有重要的临床意义，有助于这类患者的早期监测、早期诊断和早期干预，减轻了房颤带来的疾病负担。同时，“多病共管”模式也给临床慢病管理提供了新的思路和启示。其中，对转介护士的培养便是慢病管理中的一个新尝试，这类护士主要对社区高血压合并房颤患者进行全面的健康管理，包括对房颤症状和危险程度的自我评估，以及用药、复查和生活方式指导等。

随后杨红军主任对CDSS在“多病共管”规范化诊疗路径上的作用进行了肯定，认为其是临床诊疗过程中医护人员的得力助手。比如在本次社区科研使用的房颤血压计，这一设备能够自动化收集和及时上传患者的一些医疗信息，以早期监测高血压患者的房颤风险，从而让医护人员对房颤患者的早期诊断提供了重要的参考依据，同时也利于医护人员结合实际情况对患者进行早期的针对性干预；其次，这一工具还可对数据进行智能化地分析，能够快速、准确地对患者的临床数据进行分析和解读，通过分析患者的病史、检查结果等信息，可为医护人员提供个性化的诊疗建议，从而能在第一时间给医护人员提供个性化的诊疗意见；此外，这一工具还拥有知识库的功能，能够存储和管理临床决策所需的专业知识，并通过推理机实现对知识的逻辑推理和应用，医护人员还可以通过与系统的人机交互，从而快速获取专业知识和经验，提高诊疗水平和效率。

细化分等级医疗管理，推动房颤管理关口前移

《心房颤动诊断和治疗中国指南》建议，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查，这有利于无症状房颤患者其房颤的早期检出。但脉搏触诊依赖于医护人员的个人临床经验，因此检出率较低，仅为3%，在患者门诊就诊期间可能会存在无症状房颤病例的遗漏。杨霞主任提到，本次社区科研研究采用的是房颤血压计进行初筛，凭借着其不规则脉波检测技术进行房颤风险提示，这使得无症状房颤患者的检出率有所提升。

临床上，对房颤患者进行“房颤风险管理”和“房颤进展风险控制”的分等级医疗管理，可使房颤干预的关口前移，从而降低房颤引起的一系列不良事件的发生风险，同时也使临床管理更为细化、更具针对性。杨霞主任还分享道，本次社区科研研究入组的患者血压控制情况良好，平均收缩压控制在137.33±14.17mmHg，平均舒张压控制在75.64±8.16mmHg。通过这些数据可以发现，患者的血压达标率有所提升。这是因为通过本次研究使用的房颤血压计的早期监测，患者血压的监测频率得到了进一步的规范，从而使血压控制的达标率得到提升。

总结

本次线上采访最后，杨红军主任总结道，房颤血压计对患者自动连续的监测，不仅能实现对房颤的早期识别、早期诊断、早期干预和早期治疗，减少了房颤患者的不良事件的发生，房颤血压计的使用也进一步揭示了房颤和高血压之间的关系、无症状房颤的发病率，并可进一步提高患者的知晓率等，另外这也有助于临床对于患者是否需要抗凝治疗以及患者发生体外循环栓塞的风险是否增加等认识进一步加深。杨红军主任最后还表示，期待房颤血压计能在测量时间、测量准确率和测量后的报数方面得到进一步优化，以更好地服务患者的血压监测，为广大患者的心血管健康保驾护航。

专家简介

四川省第二中医医院

杨 霞 心内科主任

中西医结合主任医师 医学硕士 硕士生导师

第六批全国老中医药专家陈学忠学术经验继承人

四川省中医药管理局学术技术带头人后备人选

中华中医药学会心血管分会常委

中华中医药学会精准医学分会委员

中国老年保健协会脏器康复专委会委员

四川省老年医学学会中西医结合专委会常委

四川省中医药发展促进会心血管病专委会常委

四川省中西医结合学会心血管病专委会委员

四川省中医药学会心衰专委会委员

承担省局级科研项目二十余项，发表学术论文十余篇，参编论著4部

四川省第二中医医院

杨红军副主任护士

医康养中心主任、医养中心主任、老年医学科护士长、治未病中心护士长，从事临床护理工作27年，专业以康复护理、老年医学护理及医养结合模式的养老为主要研究方向，擅长临床护理教学和康复护理培训，老年综合评估，带领医疗护理团队率先在成都地区开展了社区居家养老上门服务，机构养老上门医疗服务；同时也在医院开展了老年综合需求评估门诊长期从事临床护理管理工作，具有丰富的临床护理实战和管理经验。

四川省中西医康复医学会中西医结合康复专业委员

四川省中医信息学会理事

四川省中医信息学会痹症专业理事

成都市长期照护保险资格评定评估专家

四川省中医药发展促进会第一届中西医结合妇科分会理事

参考文献：

1. 中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,心房颤动诊断和治疗中国指南.中华心血管病杂志,2023，51(06) : 572-618. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221

2. Du X, Guo L, Xia S, et al. Atrial fibrillation prevalence, awareness and management in a nationwide survey of adults in China. Heart. Published online January 28, 2021. doi:10.1136/heartjnl-2020-317915

3. 中国老年高血压管理指南2019.中国心血管杂志,2019，24(1) : 1-1. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.001

文章来源: 梅斯心血管新前沿

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