Cell：中国肿瘤药物开发和临床研究中的挑战与机遇

编译丨王聪

编辑丨王多鱼

排版丨水成文

作为世界上人口最多的国家之一，中国癌症负担沉重，癌症类型繁多，包括独特的类型，这为药物研发提供了独特的环境。近年来，中国在肿瘤药物研发和临床试验方面取得了飞跃性进展，也带来了新的机遇和挑战。

2024年3月28日，中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授团队在国际顶尖医学期刊Cell上发布了题为：Challenges and opportunities in oncology drug development and clinical research in China 的文章，评述了中国肿瘤药物研发和临床研究的挑战与机遇。

癌症是人类健康面临的重大威胁，特别是中国面临着巨大的癌症负担，年新增癌症病例（457万例）和癌症死亡人数（300万例）分别占世界总数的23.7%和30%。因此，中国癌症患病率的不断上升对有效的治疗方案提出了迫切需求。

中国的制药行业正在进入药物创新的新阶段，在药物研发（R&D）管线和新产品数量方面已成为世界第二大医药市场。在过去的十年中，中国的临床开发和监管审查发生了重大变化，新的改革旨在鼓励创新药物的开发，特别是针对罕见、严重或危及生命的疾病，以确保患者能够及时获得治疗。图1A显示了2018-2022年中国创新药的新药临床试验申报（IND）和新药上市申报（NDA）数量。IND申报的首次提交呈逐年增长趋势；其中，约80%是国产的。值得注意的是，NDA批准的数量仍然相对较少，并且首次IND申报批准的主要治疗类别是肿瘤。

比较2016-2023年中国、美国、欧洲和日本创新药关键临床试验的数量，发现中国自2020年起已超过欧洲，并于2023年超过美国（图1B）。从2011-2020年，中国大陆地区的一期临床试验数量略有增加，从2018年开始临床试验数量迅速增加。中国已经占据了全球临床试验的近三分之一，且近年来比例呈上升趋势（图1C）。特别是，中国在肿瘤领域临床试验中的份额显著上升（图1D）。

图1：中国创新药申报和临床试验现状

中国在研发投入和临床研究方面正迅速崛起，但与欧美发达国家相比，医药行业的创新能力仍存在差距。在接下来的内容中，作者讨论了中国肿瘤药物研发面临的挑战和存在的问题，以及改进和机遇，了解这些将有助于加速抗癌治疗的发展，造福全球癌症患者。

面临的挑战

新靶点同质性

新药研发的挑战包括高成本、长开发周期和低成功率。一项对10家制药公司的10种抗癌新药进行的评估显示，开发抗癌新药的中位时间为7.3年（5.8-15.2年），中位成本为6.480亿美元（1.573-19.5亿美元）。基于商业考虑，中国的许多生物制药公司选择了风险较小、开发速度较快的“me-too”或“fast-follow”药物。这种策略在一定程度上直接导致了靶点的重复和适应症的重叠。

图2A和2B显示了中国和美国制药企业开发的十大靶点和肿瘤靶点的分布情况。在肿瘤治疗中，数量最多的药物类型包括CD19和PD-1/PD-L1的单克隆抗体以及靶向EGFR或HER2的靶向药物。根据十大靶点集中率，中国的药物靶点更倾向于关注流行靶点。在所有治疗靶点中，中国批准的靶点比例高于美国和世界其他国家。

值得注意的是，全球药物开发的新靶点中，70%在中国没有进入临床阶段的产品（图2C）。这表明中国的药物开发仍然侧重于已被充分验证的靶点，对新靶点的探索需要改进。一个主要原因与经济因素有关：开发成熟靶点的产品可能涉及较少的风险，技术要求可能相对较低。此外，种族、流行病学和适应症也影响着靶点分布。例如，在中国前10大癌症中，胃癌、肝癌、食管癌和宫颈癌的发病率显著高于美国，这意味着治疗这些癌症类型的药物可能在中国更具市场前景，在公司进行临床研究时，这些适应症可能被优先考虑。

药物研发的目的是满足患者的医疗需求，而靶点的同质性可能会在一定程度上降低治疗成本。然而，由于肿瘤的异质性，需要更加创新和差异化的治疗方案，以惠及更多的患者。

创新药的靶点分布情况

临床、基础科学和制药行业之间的协作不足

截至2021年7月1日，在中国所有治疗领域的2251种国内临床试验药物中，只有418种（18.6%）是First in Class（FIC）药物，其中肿瘤占了一半以上（55%）。这反映了中国缺少FIC抗癌药物。

“First in Class”是指通过使用新的和独特的作用机制进行原始创新。FIC药物的开发依赖于创新的分子靶点发现和新型药物设计。将临床观察结果转化为基础科学的床旁转化研究在弥合临床实践和实验室研究之间的差距方面发挥着至关重要的作用。

然而，一些挑战阻碍了中国转化研究的进展，这些限制包括临床医生和基础科学家之间缺乏沟通和协作，以及制药公司对生物标志物探索的限制。临床医生通常工作繁忙，时间有限，可能没有与科学家有效沟通的专业知识。同样，科学家们也面临着论文发表压力和获取临床数据或患者样本的限制，以验证他们的发现。此外，伦理考虑和监管政策也可能对获取患者数据造成限制。

中国开发的抗癌药物大多来自工业界，学术界的贡献相对较小。目前，中国高校和研究所的考核评估主要集中在论文、专利和研究经费上，因此学术机构更倾向于产生理论知识。这不太有利于面向经济和社会现实的创新突破。另一个问题是，中国有大量的医生，但仍然缺乏经过系统培训的精通研究的临床科学家。近年来，中国一些顶尖高校已经开始了临床科学家的培训项目，如“清华大学医学实验班”和“中山大学肿瘤中心志光计划”。

国内药企的国际竞争力较弱

与美国和欧洲的一些制药公司相比，中国大多数制药公司仍处于新药开发的早期阶段，制药企业的研发能力需要加强，且中国缺乏具有国际影响力的制药企业。

据2020年医药发明指数和医药创新指数报告（来自IDEA_Pharma），江苏恒瑞首次上榜，分别排名第13位和第15位。这是中国制药公司首次被纳入该指数。在2023年最新的名单中，百济神州是唯一进入前十的制药公司，在医药发明指数榜单中排名第7。

而据美国《制药经理人》杂志发布的2023年全球生物制药行业50强榜单（该名单基于2022财年的处方药销售数据），仅有4家中国制药公司上榜，排名最高的是中国生物制药，排名第39位。全球排名前10的制药公司的研发投入总额为1016.76亿美元。根据2023年中国药物研发实力排名，国内排名10名的制药公司的研发投入总额为63.94亿美元，差距高达16倍。这其中一个关键因素是国内制药公司尚未取得良好的商业回报。

全球范围内，排名前10的治疗公司占据了超过一半的上市药物，这些药物产生的现金流将进一步增强它们的竞争优势，而中国制药公司在这方面仍存在着巨大差距。此外，中国许多制药公司都是小规模企业。产品的同质化加剧了公司之间的竞争，而国内研发的进步也对质量和效率提出了更高的要求。这些原因使得许多制药公司难以以足够的资金支持研发，追求新药发现。

医疗资源的区域差异

中国拥有庞大且遵医嘱的患者群体和庞大的医疗体系，这对开展临床试验具有优势；然而，能够开展高质量临床试验的专业人员和经验丰富、设备完善的研究场所仍然非常有限，且地域分布存在严重不均衡。一个主要原因是医疗资源主要分布在经济发达的东部沿海城市和人口稠密的中部地区。在2017年，中国共有180项1期临床试验，由18个机构完成。其中132项（73%）的研究在北京、上海或广州这三个中国最大的城市进行。这种地域差异凸显了中国临床研究中的医疗资源的区域差异。

面临的机遇

中国医药行业在过去几十年里经历了显著的增长和发展。凭借巨大的市场和丰富的临床资源，中国已成为制药公司投资研发和制造的诱人目的地。中国政府、机构和制药公司正在不断努力，以识别和开发新的癌症治疗的First in Class药物，并改善市场环境。

监管环境的改善

中国政府已经实施了政策和倡议，以支持医药行业的增长和促进创新临床研究。2015年9月发布的《中国肿瘤防治三年行动计划(2015-2017)》明确鼓励肿瘤临床研究。还出台了一系列药物监管和管理的监管改革措施。此外，自2017年以来，中国已成为国际协调会议（ICH）的第八个监管成员，使其药品监管部门和工业和研究机构遵循国际公认的ICH指南。

国家药品监督管理局（NMPA），前身为中国食品药品监督管理局（CFDA），对临床试验机构认证制度进行了重大改进，并加强了对临床试验机构的监管。例如，取消一些不必要和冗长的医疗机构注册新试验的认证流程，并将重点转向确保临床试验和上市后药物警戒的质量控制。IND和NDA流程也已经得到优化，一个非常实质性的变化是临床试验申请（CTA）的批准时间。在过去，中国的CTA批准需要大约10个月到2年的时间，而美国仅需30天，欧盟也只需60-105天。2018年中国采用了60个工作日的临床新药申报系统，大大缩短了时间。自2022年以来，NMPA已经发布了100多个药物研发指南和咨询草案，规范了肿瘤和罕见病的临床试验，包括对新兴疗法的指导，例如基因治疗、细胞治疗、溶瘤病毒治疗等。最近，中国国家自然科学基金也宣布将资助临床项目和研究者发起的临床试验（IIT）。这些政策加快了药物营销进程，并与抗癌药物临床试验数量的显著增加相关。

临床研究能力不断提升

中国临床研究环境逐步与全球标准接轨。中国医院或学术机构的研究人员在顶级学术期刊上发表的肿瘤学论文数量不断增加。越来越多的中国原创药物获得了国际认可。2011年，中国原创新药首次出现在美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上。自那时起，更多的中国研究在肿瘤领域取得了令人兴奋的临床进展。2022年，中国制药企业向ASCO会议贡献了19个口头报告和70多张海报，关键词“中国”在2022年ASCO议程中出现了350次。同时，更多在中国开发的治疗药物和方案已在全球范围内应用于临床实践。

2019年，美国FDA批准泽布替尼（百济神州自主研发的新型强效BTK抑制剂）用于治疗套细胞淋巴瘤，这是中国发现的第一个获得初步国际批准的新化学实体。2023年，4种中国原创抗癌药物获得海外批准：欧洲药品管理局（EMA）批准了替雷利珠单抗（百济神州开发），美国FDA批准阿伐替尼（基石药业开发）、特瑞普利单抗（君实生物开发）和呋喹替尼（和记黄埔开发）。

这说明了中国日益增长的肿瘤负担对于临床药物研究既是挑战也是机遇。大量的患者资源有利于临床试验的快速发展，特别是对于一些在中国比世界其他地方更为普遍的独特类型的癌症，例如食管鳞状细胞癌、肝癌、鼻咽癌、胆囊癌等。

多年来，中国的医疗卫生体系在改善医疗服务和加强医疗基础设施方面取得了巨大成就，中国和美国在癌症诊断和治疗方面的差距逐渐缩小。越来越多的中国医生对临床研究和转化医学表现出高度积极的态度。此外，中国评估生物标志物的能力提高和成本相对较低，也促进了伴随临床试验的转化生物标志物研究。这非常重要，因为在临床试验中需要进行生物标志物评估以进行患者选择的靶向治疗和免疫治疗的数量正在增加。所有这些都为中国引领临床试验和开发新药提供了巨大的机会。

虽然中国在全球范围内的"First in Class"药物数量仍然较少，但药物开发模式正在从"me-too"向"First in Class"转变，基于先进技术的创新药物比例也在增加。我们受到了临床医生和科学家之间日益增多的合作和交流的鼓舞。国家对转化研究计划的资助和支持可以帮助解决临床医生和科学家面临的问题。越来越多的临床医生接受了科学的培训，并意识到将转化研究设计纳入临床试验的重要性。例如，在特瑞普利单抗（首个国产抗PD-1单抗）的1/2期临床研究中，对患者进行生物标志物检测的前瞻性设计并纳入了研究方案，这极大地促进了预测性生物标志物和耐药机制的发现。这些举措导致了国内制药公司数量和新药开发的大幅增加。中国医药行业将继续增长和发展，加大研发投入，扩大国际合作，注重创新和技术进步。

制药公司拓展进更大市场

在过去的五年里，中国市场上销售的抗癌新药更新速度很快，而且国内企业也积极在海外市场推广新产品，主要有两种方式。第一种是开展国际多中心临床试验，然后利用这些数据在发达国家的药政部门获得NDA申请，但这种方式需要较强的能力，风险更大。第二种方式是与大型国际制药公司合作，将本土药品带到全球市场，并由中国研究人员领导临床试验。无论采用何种方式，临床试验都发挥着至关重要的作用。正如前文所示，最近几种在中国开发的新药已经获得FDA批准。

授权合作是扩大市场规模的另一个关键方面：通过授权协议，制药公司可以获得新产品、技术和知识产权。2015年以前，由于国内制药公司的自主研发能力较弱，中国获取新产品主要基于license-in（授权引进），引进国外新药进行临床开发。然而，随着国内研发能力和监管环境的改善，近年来中国的license-out（授权输出）产品逐渐增加。通过向海外license-out来拓展全球市场已成为国内制药企业的最佳选择。大型交易的数量不断突破，例如，2023年，KYM公司向阿斯利康license-out了靶向Claudin 18.2的First in Class的ADC药物CMG901，阿斯利康支付6300万美元预付款，合作的潜在开发和销售相关里程碑付款高达11亿美元。这样的案例给了本土制药企业更多的鼓励和信心，增加未来的投资，这可能会进一步推动中国创新抗癌药物的发展。

总结

如今，中国已成为肿瘤临床研究领域的重要参与者，被认为是全球最有前景的生物医药市场之一。鉴于对新型肿瘤治疗药物的需求不断增长，如何进一步支持肿瘤临床研究和新药研发值得思考。例如，加强基础科学与临床医学的合作，在机构型医院建立转化医学平台等； 通过培养集科学研究和医疗实践于一体的医师科学家，除了成为医生之外，他们还可以胜任学术机构、生物技术公司和制药公司的领导角色；促进创新者之间的合作，形成学院、科研院所、企业之间 多元化的商业合作模式；加强原始创新的政策引导；提供专项资金支持；鼓励"First in Class"药物的研究和开发，并支持小型创新型生物技术公司。 我们相信，这些措施将使更多的中国本土药物融入全球市场，积极参与癌症治疗，不断为医学贡献中国智慧和力量。

论文链接：

https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(24)00242-3