7位病患亲述：异地就医结算还有这些堵点

2024.03.28

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导读：“看病钱”跨省直接结算的便捷性和保障力度成为公众关切，尽管适应人口流动的跨省异地就医管理服务支撑体系从顶层设计上已基本建成，但落地时仍有诸多堵点。

作者 |第一财经 吴斯旻 邹臻杰

当前，医疗资源分布依然不平衡，加之跨省人口流动加强，异地就医的人口规模不断扩大，“看病钱”跨省直接结算的便捷性和保障力度成为公众关切。

据国家医保局统计，2023年，全国跨省联网定点医药机构突破50万家，全国跨省异地就医直接结算达到1.3亿人次，为群众减少垫付1536.7亿元，较2022年同期分别增长68.4%、238.7%、89.9%。

数据显示，2023年，依托国家渠道线上成功备案1097.59万人次，占当年全国备案人次的61%。国家医保局初步分析，2023年底全国有效备案2546.0万人次，从险种来看职工医保和居民医保各占一半左右，年龄分布上，18至60岁劳动力备案人数最多，占比超过60%。

第一财经记者近日对话了多名异地就医人员，他们中间有为孩子治病而跨省求医的年轻母亲，有经常出差的慢病患者，有随子女前往异地生活的老人，也有一线城市“漂着”的打工人。从他们的案例中可以发现，尽管适应人口流动的跨省异地就医管理服务支撑体系从顶层设计上已基本建成，但落地时仍有诸多堵点。

这些共性问题包括但不限于：患者多在有实际就医需求后才对跨省异地就医费用报销政策有所了解，特别是进城务工人员和随迁老人对异地就医、跨省结算政策知晓率不足；与普通门/急诊就诊的异地患者相比，在门慢特就诊的异地患者根据“就医地目录、参保地政策”仍面临报销比例低或先行垫付的问题，门慢特病的异地就医直接结算工作推进缓慢等。

以下这几位病患的自述可能不足以反映当下异地就医结算领域的全貌，但仍可以管窥这一环节中的一些痛点难点，希望有助于推动相关工作的改善和推进。

“刷医保卡看病这几年流畅了许多”

老方：（离开新疆，和子女在成都生活的老人，7年前罹患冠脉血管狭窄，在成都去过门诊、住过院，目睹了异地就医政策的变迁。）

随子女在成都生活了20多年，大概从四五年前开始，就医不再需要先自行垫付。

我户籍地在新疆。2000年左右从当地某央企退休，随子女来成都生活。这么多年，在成都所发生的所有医疗费用都是需要拿着凭证每年回到新疆的原单位报销的，有时候人不一定回去可以让家中亲戚代为办理，报销比例在80%左右。

那时候流程上也很麻烦——需要病历证明、处方证明、发票等各种材料，报销时间也有限制。

改变发生在2019年前后。那时，我得知异地居住的老人可以办理医保跨省结算的备案，随后我和老伴儿通过“国家医保服务平台”APP进行线上办理。近几年，使用医保卡在成都看病、结算都比以前方便了许多。”

医保跨省结算真的为我们省下一大笔支出。2018年1月，我自己患上了冠脉血管狭窄，需要住院植入心脏支架，由于之前就做好了备案，当时整体看病的花销最终在7万多元，报销了6万多，自费部分约7000元。

但特慢病门诊部分的报销情况有所不同。由于我也多年患有糖尿病、高血压，每年这块的日常用药就会花费约4000元，需要自己先全额垫付，再拿回新疆报销。好在近几年，特慢病门诊也可以进行医保异地结算了，也会方便不少。

一旦办理了医保异地结算备案，后续的流程就会快很多，但有时这也需要网络基础设施的同步推进。比如我在2019年下半年，刚办理好备案时，刚开始的几个月常常会出现医保卡无法刷卡、使用的情况，近年来已经好转，基本没有再出现无法刷卡的情况。

摔伤了才知道可办理医保跨省结算

小汪：（85后的“沪漂”，目前经营一家美发沙龙。平时身体不错，没生过什么大病，对于医保政策了解得也不多。）

我是江苏扬州籍的一名85后，2011年来上海和几名同乡经营一家美发沙龙。在沪十多年，对于有新农合、或者城乡居民医保的人可以在备案后跨省直接支付，我之前都不了解，也不清楚具体的报销比例，只知道我在老家的医保缴费，是定期从农业土地相关补贴中扣除的。

但这3个月里，我跑了5趟医院，“补了课”，也长了教训。

去年12月我骑电动车摔倒，在上海一家三甲医院骨科诊断为胫腓骨粉碎性骨折。此前听说骨科高值耗材集采，手术整体费用应该也会降低，但没想到仅前期办理入院、手术耗材这两项加起来就一共交了约7.3万。

因为不知道可以异地就医备案，医保直接结算，约7.3万的费用起初都是我自费缴纳的。

直到最近，美发店的一个客人看我裹着石膏，才帮我在手机上通过“国家医保服务平台”APP上首次完成了跨省医保备案。

之后我在2月末去上海六院取一颗脚踝钢钉，6000多元的总花费，结账时自付了2600多元，也就是报销了约45%。1年后，我还需要去医院取出剩下的钢钉，但好在办好了备案，今后心里踏实些了。

京津冀免备案，“但不能包揽一切”

老张：（老天津人，有长期用药需求，在全国各地出差时，常常面临不同地区门诊慢特病、单列支付药物等目录和报销比例不一致的困扰。）

目前京津冀地区异地就医不需要备案了。我是直接受益者，但也要承认，不能指望一项普适性的便民政策包揽一切。

我今年快50了，患有肺动脉高压。肺动脉高压可以理解为一种慢病，平时只要不太劳累，至少表面上无异于常人，但一旦急性发作，致残率和病死率都很高。为了控制病情，我需要长期服用利奥西呱。

我是天津人，工作的原因需要经常去北京、石家庄等地出差。过去，我需要提前办理临时异地就医证明，以防遇到突发情况，“京津冀免备案”给我省去了这个麻烦。

但没能解决的问题在于，一些参保地的门诊慢特病用药、单列门诊统筹支付待遇在异地就医时无法享受。

比如，利奥西呱在天津属于门诊单列支付范畴，但需要和一家定点医院签约，有且只有在该签约医院取药时，支付才不占医保统筹基金额度。天津职工医保的门诊统筹基金的一年封顶线为1万元。但因为签约医院只能有一家，我无法在其他医保统筹区享有这项政策——除非改签约医院，但这显然不可行。所以在异地门诊就医时，只能走普通门/急诊的通道，按照正常医保乙类报销。

当然，如果在北京门诊取药，报销比例已经与天津一致，均为55％。

“听说门诊也能跨省报销了，但我还是不折腾了”

老李：（80后网约车司机，也打过零工，做过外卖骑手。平时疲于生计，无暇他顾。）

我是一名80后网约车司机，来自河南郑州，在上海打了5年工，除了办过健康证，我几乎没有在大医院看过病。

最近我“二阳”了。当时高烧不退还咳嗽，去到医院输液开药，听说门诊也能跨省报销。但我最终选择不折腾。

此前，我向同乡了解过，医保跨省结算政策下，在上海看病，回到老家河南郑州后可以报销的比例在30%～40%之间，也不算高。因此，遇到发烧感冒，挺挺就过去了。

刚来上海时，我当过3个月的饿了么外卖骑手，饿了么还有专门的“意外险”，但费用需要从每日第一单中扣除约2.5元。

出来打工都是为了挣钱，如果生病需要长期治疗、休养，那我们一定会选择回老家，因为同样的治疗、康复等在老家费用一定会比上海低许多，环境相对也更熟悉。

事实上，很少打工人会提前料想自己会生病，也不会想到提前去办理跨省医保备案。一旦得了病，第一时间考虑的是去哪个医院看，医保能报多少是之后考虑的事。

门慢特直接结算后，老人还有这些未满足需求

小朱：（湖北某地人，现为北京从事司法相关工作，已在北京定居、成家。为帮忙照看孩子，夫妻双方父母均已办理长期异地就医备案。去年，小朱父亲罹患癌症，小朱为其办理门慢特异地就医备案。）

一年前，孩子3岁，那时候我和爱人工作正忙，双方父母“接力棒式”地往返北京带孩子。老人家年岁大了，我们顺手帮四位老人办了长期异地就医证明。后来想想，幸亏有先见之明，这才让父亲确诊癌症时，不慌不忙。

老人长期异地就医证明的办理，均是我和爱人代劳的。按照我公公婆婆医保参保地山东那边的要求，只需要线上上传亲子关系证明、北京的居住证明和身份证，经审批通过即可。我则请了一天假，因为我父母老家湖北的一个地级市，要求街道提供更多信息。

去年办理的，当时办理流程大概都是2个工作日。不误事，但是否算快我不太清楚，因为听我朋友说她自己的长期异地就医证明是即时办理通过的。

去年年底，父亲被查出肺癌。医生让我们办理门诊慢特病，这样拿药报销比例更好。好在当时临近春节——门诊慢特病需要先在医保参保地选择定点医院进行备案。

线上办理异地就医门诊慢特病时也需要选择定点医院，当时没想太多，就点了之前父亲确诊的那家综合医院。目前我打算带父亲去肿瘤专科医院治疗，或许后续我还得问问如何改定点医院，否则就享受不到门诊慢特病的报销比例了。

不需要垫付、报销比例与在老家基本一致，这对于我父辈那个年纪的人而言，是让他们愿意花钱治病的一个重要条件。但作为异地就医患者，（就医时）只能去窗口一遍一遍地排队缴费时，还是有些麻烦。希望有一天，异地就医的患者也可以在自助机上挂号、取药。

“希望门慢特取消指定医院限制”

敏敏妈妈：（一名年轻的湖北妈妈，因孩子罹患恶性肿瘤，前往山东异地就医了两年，经历了异地就医备案手续、报销政策的种种变迁。）

我的孩子得了神经母细胞瘤，是一种儿童的罕见恶性肿瘤。为了孩子能获得更好的治疗，这两年里，我陪孩子从湖北到山东呆了两年。孩子治病的钱，能报的都报了。

两年前刚得知孩子得病的噩耗时，本地医生推荐了一名山东某肿瘤专科医院的大夫，我和爱人很快就决定带孩子去山东治疗。那时候，线上异地就医报备通道还没有开通。我在孩子就诊之前的半个月，独自坐火车去山东办理了居住证，并带着居住证、身份证、亲子证明等材料，线下为孩子办理了长期异地就医证明。

在山东，孩子以住院为主，但也不时需要在门诊进行治疗。如果是住院，就医地医保报销比例比参保地少不到10％，自付比例略低于40％。加之年自费总额达到了标准，医保直接结算时还会启动大病报销；如果是门诊，报销比例则明显较低。但由于我替孩子办理了门诊慢特病异地就医备案，在山东发生的相关费用的直接结算比例与参保地湖北一致，没有进一步调降。

不过，根据湖北现行政策，只能在就诊地选择一家医保定点医院作为门诊慢特病报销医院，这意味着孩子如果希望换一家医院放化疗，需要先更换门诊慢特病的网上备案。目前，有的医保统筹区已逐步取消门诊慢特病患者异地就医的指定医院限制。我希望湖北也跟进这一便民措施。

两年，说短也不短了。尽管大部分时间陪着孩子在医院，但也难免有意外。我记得去年骨折了一回，但当时没给自己办理异地就医证明，尽管听说事后办理异地就医报备后，可以拿着单据回湖北报销，但一来金额不多，二来没精力折腾，也就没再补报了。目前，孩子回湖北居家看护，等下半年再带孩子去山东复诊时，或许我也会给自己办个异地就医的证明。

“为了花更少钱拿药，每月跨一次省”

筱筱：（一名25岁的耐多药结核病患者，户籍地在浙江某地级市，目前在天津租房隔离治疗。由于相关治疗药物的处方最长只能开1个月的用量，她需要每月往返于浙江和天津取药。）

异地就医的第二年，我将医保迁回老家浙江。

我今年25岁，半年多以前我从重庆某大学本科毕业，考入郑州的一所211，攻读专硕。谁承想在入学之前的体检中意外发现，结核病复发了。四年前，我曾为治疗结核病差点错过高考，原以为已经治愈，没想到疾病却有一天“死灰复燃”。

在结核病复发的病人中，我又是最不幸的那一类——复发耐药，这意味着更难治也更费钱。根据医嘱，我休学18个月，专心治疗。

那时候，我本科生时缴纳的大学生医保还没到期，这意味着我在郑州住院治疗的行为属于异地就医。头几月的治疗是大头花销，所幸异地就医住院报销比例与参保地差别不大，报销了50％左右。

尽管如此，对于还没有任何收入的我而言，仍是一笔数额不小的开销。我使用的一款抗结核新药叫贝达喹啉，这款药一瓶8400元，属于医保乙类药物。刚开始治疗时我要一周吃完一盒，随后是一个月一盒，用药开支之大，可见一斑。

因为休学时间较长，在离开医院后，我决定搬到父母工作的城市——天津居住。很快地，进入2024年，摆在我面前的问题是：医保迁到哪？

最终我没有选择天津，而是缴在浙江老家。因为天津一家医院医生给出的治疗方案，潜在的用药副作用和治疗总成本我不能接受。于是我回了老家再次求医，并最终确定了治疗方案。此时得知，浙江把结核病纳入门诊慢特病，参保人在定点医院可报销90％。同时，对于剩余的10％，可以凭当地定点医院处方和收款单据，经由当地疾控部门再报90％。最终折算，我每月药费只需要花费几百元。

现在，我每个月去浙江取一回药，并做一次检查，尽管往返高铁需要花费1200-1600元左右，但相比于之前在郑州住院期间的花销还是要便宜不少。对于贝达喹啉，满足一定条件后，医院还赠送了三盒。

因为在天津无法享受“双报销”，我至今还没有在当地医院取过药。

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