胃肠道反应重、合并症多的患者，如何走出“控糖迷局”

*仅供医学专业人士阅读参考

佳例生辉第六期：胃肠道反应重、肾功能下降，还合并泌尿道感染和心脑血管疾病，三联口服药降糖无果，治疗僵局怎么破？

案例资料

患者，女，84岁。

主诉：口干、多饮20余年，头晕3天。

现病史：患者20年前无明显诱因出现口干、多饮，于当地医院诊断为“2型糖尿病（T2DM）”，先后给予二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈等药物治疗（具体剂量不详）。3天前患者感头晕、头痛，伴恶心、反酸，无呕吐，无发热、乏力，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无四肢麻木及大、小便失禁等不适，病程中，视物模糊，精神、食欲、睡眠欠佳；今为求诊治来诊，查随机血糖10.6mmol/L，近期体重未见明显改变。

既往史：高血压病史20余年，最高血压达150/90mmHg，现规律口服厄贝沙坦片0.15g每日一次（QD）降压治疗，自诉血压控制可。

个人史、婚育史、家族史：无特殊。

查体：

心、肺、腹查体未见明显异常；

神经系统周围神经病变（NSPN）筛查：踝反射正常，振动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉减退，双足足背动脉存在。

实验室检查：

注：糖化血红蛋白（HbA1c）；总胆固醇（TC）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；估算的肾小球滤过率（eGFR）；尿白蛋白/肌酐比值（UACR）

影像超声检查：

其他辅助检查：

诊断：

1.2型糖尿病伴多个并发症

糖尿病周围血管病变

糖尿病周围神经病变

糖尿病视网膜病变（非增值期）

糖尿病肾病（G2A2期）

2.高血压2级（很高危）

3.主动脉、冠状动脉粥样硬化

4.颈部动脉粥样硬化斑块形成

5.下肢动脉粥样硬化斑块形成

6.脑小血管病

7.下尿道感染

8.血脂异常

治疗方案：

降糖：利格列汀5mg QD；德谷门冬双胰岛素14U晚餐前皮下注射。

降压、调脂、稳定斑块、降尿蛋白：厄贝沙坦片0.15g QD；阿托伐他汀钙 20mg每晚一次（QN）；非奈利酮10mg QD。

改善循环：羟苯磺酸钙胶囊0.5g每日三次（TID）；复方血栓通注射液 300mg QD静脉注射（ivgtt）；头孢曲松2.0g QD ivgtt。

治疗方案及血糖情况：

图1 治疗期间TIR监测

出院治疗方案：

降糖：德谷门冬双胰岛素12U（晚餐前）+利格列汀5mg QD

降压：厄贝沙坦片0.15g QD

降脂、稳定斑块：阿托伐汀钙20mg QN

改善微循环：羟苯磺酸钙胶囊0.5mg TID

护肾：非奈利酮10mg QD

随访情况：

医生分享

医学界：T2DM管理过程中，制定降糖方案和血糖控制目标时均应遵循个体化原则。针对本例患者，您在诊疗过程中主要考虑哪些方面？

黄莺教授：

首先分析患者特征。本例患者为老年女性，糖尿病病程长（20余年），就诊时已伴发多种糖尿病慢性并发症（周围血管病变、周围神经病变、视网膜病变、慢性肾脏病），还合并高血压、血脂异常、泌尿道感染等。既往使用多种口服降糖药血糖控制欠佳，现已出现严重胃肠道反应（头晕，伴恶心、反酸），肾功能也有所下降。

面对此类健康状况复杂的患者，治疗方案应充分考虑患者年龄、病程、合并症、并发症、药物不良反应等因素，制定全面、综合的管理策略。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》[1]指出，年龄较大、病程较长、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的T2DM患者可采取相对宽松的HbA1c控制目标。因此，我们为该患者制定的长期控糖目标为HbA1c<8.0%。综合管理方面，制定血脂目标为LDL-C<1.4mmol/L；血压控制在130/80mmHg以下。

后续制定治疗方案时也要从多方出发，各个击破：积极改善循环、抗感染；进一步优化降糖方案，有效降低HbA1c水平；同时进行降压、调脂、稳定斑块、降尿蛋白等综合管理。

医学界：聚焦到降糖方案，您为该患者选择德谷门冬双胰岛素联合利格列汀进行治疗是出于哪些考量？

黄莺教授：

根据《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》 [2] （以下简称“新版老年指南”）中的治疗路径，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素或慢性肾脏病（CKD）的老年T2DM患者，首选用药包括胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i），但是GLP-1RA主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反应，可能加重患者目前的胃肠道不适；而SGLT-2i容易引起泌尿生殖系统感染，对于已经合并下尿道感染的本患者而言，无疑是雪上加霜。

二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）是近年来国内外指南或共识推荐的老年T2DM患者一线降糖药之一。同时，利格列汀可用于任何肾功能状态的老年患者，无需调整药物剂量，不会增加患者的肾脏负担[2]，本例患者可安全使用。但结合治疗第一天血糖检测结果来看，患者单独使用利格列汀后，午餐前后及晚餐前后的血糖控制效果均较差，此时需考虑联合治疗。

在众多可考虑联用的口服药中，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂会加重胃肠道反应，磺脲类药物低血糖风险较高，不适用于老年患者，此时应及时启动胰岛素治疗。在胰岛素治疗方面，新版老年指南继续强调了“去强化”这一概念，推荐起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂，这些方案用药方便、依从性高，适用于多数老年患者[2]。其中，基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂会加重胃肠道不适；若选择DPP-4i联合基础胰岛素则无法兼顾餐时血糖，导致治疗方案复杂化。此时双胰岛素作为老年T2DM患者胰岛素治疗路径的一线推荐之一[2]，从众多制剂中脱颖而出。

德谷门冬双胰岛素是全球首个也是目前唯一的双胰岛素类似物，作为一种创新制剂，其含有70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，一支笔，两组分，可达到“双管齐下”的效果。临床试验结果显示，与基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素能兼顾空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）控制，更好地降低HbA1c水平；与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素更好地模拟生理胰岛素分泌，减少肩效应，低血糖风险更低，且使用前无需混匀，注射更便捷，有助于提高患者依从性[3]。此外，德谷门冬双胰岛素可用于肝、肾功能不全的患者，也可用于65岁以上的老年T2DM患者[3]，对本案例患者的使用而言也是毫无负担。

后续治疗结果显示，使用德谷门冬双胰岛素联合利格列汀治疗5天后，患者FPG降至6.1mmol/L，PPG降至6.9mmol/L，取得了满意的疗效，且未发生低血糖。

医学界：在临床实践中，德谷门冬双胰岛素起始剂量如何计算？在与其他降糖药联用时有何注意事项？

黄莺教授：

根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》 [3] ，德谷门冬双胰岛素可从10U或0.1~0.2U/kg/d起始，于主餐前注射即可，肥胖或HbA 1c ＞8.0%的患者可选择更高剂量起始。该患者体重59kg，血糖控制不达标，故最终以14U的剂量起始，在晚餐前注射。后续根据2-0-2简易方法进行调节，治疗5天出院时，患者德谷门冬双胰岛素已降至12U，后续可根据血糖水平进一步减量甚至停用。

德谷门冬双胰岛素可单独给药，也可与口服降糖药联合使用，或与餐时胰岛素联合使用。临床常用的口服降糖药，如二甲双胍、DPP-4i、α-糖苷酶抑制剂、吡格列酮、SGLT-2i等，均可与德谷门冬双胰岛素进行联用。需要注意的是，联用SGLT-2i时，德谷门冬双胰岛素剂量应降低10%~20%；与胰岛素增敏剂联用时，如果出现心力衰竭、严重水肿和骨折应停用胰岛素增敏剂；当使用德谷门冬双胰岛素QD治疗时，如需与磺脲类药物联用，可适当减少磺脲类药物或胰岛素的剂量，二者不能在同餐给药；当使用德谷门冬双胰岛素每日2次治疗时，不建议与胰岛素促泌剂联用[3]。

小结

本案例为老年长病程的T2DM患者，合并大血管、微血管病变，同时伴有心脑肾疾病、泌尿道感染等多种合并症，口服多种降糖药物后血糖控制欠佳，现已出现严重胃肠道不良反应。多方综合考虑后，黄莺教授将其降糖方案调整为德谷门冬双胰岛素QD联合利格列汀。治疗5天后，患者血糖平稳下降，德谷门冬双胰岛素使用剂量也下降2U；治疗半年后，患者HbA1c由入院时的8.2%降至7.6%，已达到目标值。德谷门冬双胰岛素作用机制独特，一次注射即可兼顾空腹和餐后血糖控制，位列老年T2DM患者胰岛素治疗路径的一级推荐，且肝肾功能不全者也可安全使用[2]。本案例中，老年T2DM患者起始德谷门冬双胰岛素QD治疗，简化口服降糖药的种类和剂量，一针加一药，降糖更便捷，患者依从性更高。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2021,41(05)：482-548.、

[2]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(02)：147-189.

[3]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

专家简介

黄莺 教授

主治医师 硕士研究生

• 南方医科大学坪山总医院内分泌科

• 广东省中西医结合学会肥胖与体重管理专业委员会委员

• 广东省临床医学学会糖尿病教育与支持专业委员会委员

• 深圳市医师协会骨质疏松与骨矿盐医师分会委员

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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