从2024新版指南看老年T2DM胰岛素治疗策略与药物选择

*仅供医学专业人士阅读参考

弱水三千，只取一瓢。双胰岛素值得更多关注，更多应用。

糖尿病的患病率随着年龄增大而增加，具有增龄效应[1]。随着我国老龄化的加剧，以2型糖尿病（T2DM）为主的老年糖尿病患者的管理亟需规范[1]。

近期，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》（以下简称“新版《指南》”）重磅发布，对老年糖尿病的血糖管理路径进行了进一步细化和优化。接下来，就让我们走近新版《指南》，与甘肃省中医院内分泌科张东鹏教授一起探寻老年T2DM患者的胰岛素治疗策略和药物选择。

患病率高，合并症多，

老年糖尿病患者不容忽视

老年糖尿病患者是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者[1]。2019年的国际糖尿病联盟数据显示，中国≥65岁的老年糖尿病患者数量约为3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势[2]。2020年发表的一项关于中国大陆人群的大型横断面研究结果显示，依据美国糖尿病协会（ADA）2018年糖尿病诊断标准，我国60~69岁糖尿病患病率为28.8%，糖尿病前期患病率为47.8%；在≥70岁的人群中糖尿病患病率为31.8%，糖尿病前期的患病率为47.6%；与其他年龄段相比，60岁以上年龄段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高[3]。

需要注意的是，老年人是多种慢性疾病的易发人群，老年T2DM患者合并高血压和（或）血脂异常的比例高达79%[4]。制定临床诊疗方案时，应进行充分地评估，争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害，延缓老年糖尿病患者的病程进展，全面改善其生活质量[1]。

权衡获益风险比，简化胰岛素治疗

众所周知，胰岛素治疗是控制T2DM患者高血糖的重要手段[5]。新版《指南》明确指出，老年T2DM患者在生活方式干预和非胰岛素治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗[1]。在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年T2DM患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗方案[1]。

老年糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）>10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重高血糖（空腹血糖>16.7mmol/L）时，根据患者的健康状态及治疗目标，可采用短期胰岛素治疗[1]。除自身胰岛功能衰竭外，老年糖尿病患者经短期胰岛素治疗血糖控制平稳、高糖毒性解除后应及时减少胰岛素注射次数并优化与简化降糖方案[1]。

同时，新版《指南》延续了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》的推荐，继续强调胰岛素治疗方案的“去强化”。对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应评估胰岛素治疗是否是必需的，以及是否可以简化胰岛素治疗方案[1]。高龄、预期寿命短或健康状态差的老年糖尿病患者不建议进行多针胰岛素治疗[1]。

机制独特，双胰岛素脱颖而出

在胰岛素药物的具体推荐上，新版《指南》给出了基础胰岛素、双胰岛素等多种选择：

基础胰岛素

如选择基础胰岛素，建议选择血药浓度较平稳的剂型（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300），并在早上注射，以减少低血糖（尤其是夜间低血糖）的发生风险[1]。使用基础胰岛素后如空腹血糖达标，但HbA1c仍不达标，应重点关注餐后血糖，必要时可添加餐时胰岛素[1]。

新版《指南》对基础胰岛素+餐时胰岛素的疗效给予肯定，但也指出了其短板：基础胰岛素联合餐时胰岛素（3次/d）较符合人体生理胰岛素分泌模式，但复杂的给药方案会降低患者长期治疗的依从性，且不适用于健康状态差、预期寿命短的老年患者[1]。

双胰岛素

除了基础胰岛素，双胰岛素也是老年T2DM患者起始胰岛素治疗时的首选方案之一。新版《指南》指出，双胰岛素每日注射1~2次，与多次胰岛素注射疗效相当，但注射次数少，患者用药依从性较高；采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时，如无禁忌证，可考虑换用双胰岛素[1]。

德谷门冬双胰岛素是目前唯一的双胰岛素制剂，其基础组分德谷胰岛素可发挥超长、平稳的降糖作用，其餐时组分门冬胰岛素在注射后迅速起效，提供餐时胰岛素的降糖作用，且两种组分在制剂中独立存在，皮下注射后各自发挥作用，互不干扰[2]。

与基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可更好地降低T2DM患者的HbA1c，不增加低血糖发生风险；与预混胰岛素比较，减少肩效应（即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加），更好地模拟生理胰岛素分泌[5]。另有研究显示，与1+2~3针的基础-餐时胰岛素强化治疗相比，在达到相当疗效的前提下，德谷门冬双胰岛素治疗低血糖风险更低、注射次数和剂量更少[6]。而且，老年T2DM人群使用德谷门冬双胰岛素，无需剂量调整，还可灵活变动胰岛素的给药时间，只要随主餐给药即可，这些特点同样符合其“简化治疗”的需求[5]。

此外，德谷门冬双胰岛素对于肝、肾功能不全的T2DM患者也十分“友好”。有研究发现，德谷胰岛素和门冬胰岛素在肾功能或肝功能损害患者和无损害个体中的药代动力学特征相似[7-8]，低血糖等不良反应频率、类型和严重程度与一般人群不存在差异[9]。所以，德谷门冬双胰岛素可安全用于肝、肾功能损害的T2DM患者，治疗期间应注意强化血糖监测，并根据个体情况调整剂量[5]。

结语

我国已进入老龄化社会，老年糖尿病患者的管理亟需重视。新版《指南》对胰岛素在老年糖尿病人群中的重要地位再次给予肯定，并给出了明确的指导意见。期待在新版《指南》的指导下，老年糖尿病患者的临床管理将更加规范，老年糖尿病患者将迎来更好的预后。

参考文献

[1]国家老年医学中心，等.中华糖尿病杂志，2024，16(02):147-189.

[2]Sinclair A,et al. Diabetes Res Clin Pract, 2020, 162: 108078.

[3]Li Y, et al. BMJ, 2020, 369:m997. DOI: 10.1136/bmj.m997.

[4]Ji L, et al. Am J Med, 2013, 126(10): 925. e11e22.

[5]朱大龙，等. 中华糖尿病杂志，2021，13(07):695-701.

[6]Philis-Tsimikas A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Jan;147:157-165.

[7]Kupčová V, et al. Clin Drug Investig, 2014, 34(2): 127‐133.

[8]Holmes G,et al. Br J Clin Pharmacol, 2005, 60(5):469‐476.

[9]德谷门冬双胰岛素注射液说明书[EB/OL]. 2020‐05‐30.

专家简介

张东鹏 教授

男，毕业于甘肃中医学院，硕士研究生学历，中医内科专业，主任医师，甘肃省陇原创新创业青年人才，现任甘肃省中医院内分泌科主任。

社会兼职：

• 中华中医药学会糖尿病分会委员； 中国中医药研究促进会糖尿病分会理事；中国民族医药学会糖尿病专业委员会常务理事； 中国中医药研究促进会骨质疏松分会理事； 甘肃省中医药学会糖尿病分会委员。

• 先后师从甘肃省名中医金智生教授、张定华教授，并有幸于2020年跟随国医大师吕仁和教授侍诊半年，在中医药治疗糖尿病及其并发症方面略有心得。发表省级以上论文10篇，作为第一主持人的科研项目2项；参与省级科研3项，参与国家级自然基金2项。科研获奖两项。 主编专著2部，参编专著2部。

• 从事中医内分泌临床10余年，主要研究方向：糖尿病及其并发症的中西医诊治。对于甲状腺疾病、更年期综合征、痤疮等病有独特的中医诊疗经验。

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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