儿童个性化APD处方，更好守护孩子的健康之路！

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APD为CKD患儿保驾护航！

慢性肾脏病（CKD）已成为威胁全球公共健康、造成高额医疗负担、致残致死的重大慢性疾病。有研究指出[1]，儿童终末期肾病（ESRD）儿童CKD一旦进展为ESRD，病死率将显著提高，且易并发贫血、高血压等疾病。南方医科大学孙良忠教授指出：“为了更好维持患儿生命，启动肾脏替代治疗是ESRD患儿不可避免的一环。又因为我国目前肾脏移植肾源有限，故血液透析（HD）和腹膜透析（PD）是除肾脏移植外最常用的肾脏替代治疗手段。临床上建立血管通路是启动HD的关键步骤，然而婴幼儿的血管通路建立较为困难；相比之下，PD以其操作技术相对简便，且疗效显著的优势，成为了ESRD以及急性肾损伤（AKI）儿童常选的肾脏替代治疗方式[2-4]。”

自动化腹膜透析（APD）是近年来在儿科应用广泛的PD治疗模式，可用于终末期肾病、急性肾损伤和急性中毒等患儿的治疗，较传统的持续不卧床腹膜透析（CAPD）具有多方面优势。首先，儿童的腹膜表面积约为成人2倍，因此ESRD儿童应用APD溶质清除率更高[5]且腹膜炎发生风险更低[6]。此外，使用APD治疗，血流动力学相对稳定，有利于保护受损肾脏或残肾的功能，对儿童的生长发育影响较小，有利于ESRD儿童的长期预后[5,7]。APD的优势还在于其独有的夜间透析治疗模式，能够使患儿日间正常回归校园生活，有效减少透析治疗对患儿及其家长生活的影响，并且可根据患儿年龄、体型大小、临床需求和腹膜转运特性制定个体化的治疗模式。如何更好地将APD技术应用于临床？我们特邀北京儿童医院孙嫱教授为我们详解儿童APD的临床应用要点。

初始诊疗

ESRD患儿APD的启动与管理

临床在启动腹膜透析之前，必须先明确透析开始的时机。国际腹膜透析学会（ISPD）推荐肾小球滤过率（eGFR）＜10ml/min/1.73m2，或CKD患儿出现尿毒症症状而药物治疗和/或饮食管理无效时开始透析治疗[8]。一旦患儿出现持续的难以控制的营养不良、水钠潴留、高血压、高血钾、高血磷、酸中毒和生长障碍或尿毒症所致的神经症状，则应及早透析。

对于明确应该启动透析的患儿，在排除禁忌证后，建议在腹膜透析导管置入后2-6周开始透析。

图 ESRD患儿APD初始处方参考

需要注意的是，由于儿童的腹膜转运特性更容易出现高转运或高平均转运类型，此类患儿更易出现水钠潴留[8]，理论上应使用腹透液短时间留腹、相对更频繁的更换透析液增加超滤，但也应避免频繁短交换导致钠筛现象。

因此，对于启动APD治疗的患儿，应注重透析期间的水钠管理，尤其应注意钠和液体的摄入，监测患儿血钠、血压等指标，避免水钠潴留或钠筛现象的出现，并及时调整处方。

除了水钠管理，腹内压（IPP）作为衡量患儿腹部充盈情况的重要指标，其管理也是APD期间不可或缺的一部分[8]。IPP与儿童身体质量指数（BMI）正相关[10]，且儿童体型变化快，所以需要经常根据IPP调整灌注量（IPV），而APD的个体化处方优势就有助于临床及时调整IPV。

目前，国外测量IPP的主要方法为用双联双袋腹透液袋直接单次测量，近期也有国内研究报道应用三通连接装置，实现了连续多次测量腹透患儿IPP[11]。此外，APD期间可能发生腹腔过度灌注事件（IIPV），选择能够监测IIPV增加风险并发起警报的透析机可能有助于患者预防IIPV，具有0周期引流（I-Drain）功能的APD透析机器，能够减少腹膜内容量增加或过度灌注的问题[12]。

评估及调整

个体化评估不止于具体清除目标

启动APD治疗后，应根据患儿临床状态、营养情况、残余肾功能、腹膜功能及透析充分性进行透析处方设定、评估和调整。

腹膜平衡试验

腹膜平衡试验（PET）是评估腹膜功能的有力工具，根据操作规程及既往研究[2,3,7]，首次PET应在透析开始1个月后进行，稳定的腹膜透析患儿可每半年评估1次，当发生腹膜炎后或出现临床异常状况，应重新评估[2]。

图 儿童PET试验过程

医生可根据PET结果进行计算，并参考儿科标准值曲线图确定患儿腹膜转运特性[1]。对于高转运患儿，要注意调整腹透液留腹时间，做到短时间交换与长留腹相结合，如夜间进行相对容量较大的腹透液多次交换，加上白天较高浓度葡萄糖长留腹或使用艾考糊精等加强钠清除[8]。

图 根据儿童PET标准值选择透析模式

透析充分性

透析充分性评估是儿童APD处方调整过程中至关重要的一环。每周总透析有效性指数（Kt/V）被认为是反映溶质清除有价值的指标之一，既往指南[13]建议儿童患者小分子溶质清除应满足或超过成人的标准，即最小剂量Kt/V≥1.8。

然而对于儿童，充分的透析不能仅限于达到溶质和液体的清除目标，更重要的还应包括一系列临床、代谢和社会心理方面的评价，特别是饮食摄入的能量、蛋白质、盐和微量元素、营养状态和生长发育的水平[13]。2020年ISPD特别强调，若患儿整体临床表现、发育情况良好，但Kt/V低于1.7，则不建议为达到目标而增加PD处方[8,14]，对此，肾脏病质量预后组织（KDOQI）也支持将APD重点放在个体化评估上，并减少对接受治疗的个体中小溶质清除的具体目标的重视。

图 儿童APD监测内容及频率参考

APD处方调整注意事项

对于充分评估后决定调整APD处方的患儿，建议根据儿童体表面积（BSA）优化灌入量，2岁以下患儿目标为600-800ml/m2 BSA，2岁以上患儿目标为1100-1400ml/m2 BSA[8]。同时，根据患儿耐受情况逐步增加灌入量时，也可考虑测量IPP，以协助处方调整。

具体留腹时间应根据患儿个体的腹膜转运特性、机体所需要的中、小分子溶质清除情况和超滤而调整。相对较大分子的溶质清除需要较长的留腹时间，但同时需要顾及超滤的减少，甚至是含糖腹透液的重吸收[3]。不建议使用高渗溶液，因其可能引起腹膜损伤，可考虑使用艾考糊精腹透液以提高超滤。

图 APD具体处方调整参考

管理

并发症早防早治需重视

并发症的管理长期是困扰PD患者和医生的一大难题，如不及时发现并进行处理，则可能影响患儿透析效果甚至加速肾脏损伤。

腹膜炎是PD最常见的并发症，同时也是导致PD患者死亡的直接和主要原因。一次严重的腹膜炎或多次腹膜炎发作往往会导致腹膜超滤能力下降，是PD转为长期HD的最常见原因。因此，及时的临床诊断和早期的抗生素治疗是治疗成功的关键。

2012年ISPD发布的儿童腹膜炎指南[15]中指出，对接受APD治疗的腹膜炎急性期患儿，可以通过间断性腹腔内途径给药，不必改变APD模式。另有研究指出[6]，APD患儿腹膜炎发生率显著优于CAPD患儿，CAPD患者首次发生腹膜炎的中位时间为348天，而APD患者为472天。

图 CAPD和APD患者首次发生腹膜炎的时间

此外，5L更大容量的腹膜透析液或许是降低腹膜炎发生率的新可能。研究指出[16]，较2.5L腹膜透析液，使用5L腹膜透析液能够减少患者30%透析袋数，而家庭治疗中，保证操作无菌操作是PD护理过程中避免腹膜炎发生的重要因素[17,18]，故减少操作次数或能进一步改善腹膜炎发生率。

除腹膜炎外，IPP相关并发症（包括疝、鞘膜积液、胸腹瘘、导管周围渗漏等）是婴幼儿PD过程中另一大并发症，且较成人更常见。故婴幼儿腹膜透析时需重视IPP测定，并根据患儿IPP调整APD方案[19]。

高IPP可能影响患儿透析质量，甚至引起IPP相关并发症，临床应注意监测患儿IPP，实现儿童腹膜透析处方个体化[8]。APD模式的使用可以有效减少患儿高IPP的发生，不仅能够通过夜间仰卧位透析有效降低IPP，同时，保持日间干腹或较低的日间留腹量也可减少患儿日间IPP，减少对其进食的影响[20]。

AKI患儿APD处方

除了ESRD患儿，APD在AKI或急性中毒患儿治疗中也存在多项优势。相较HD、急性灌流和持续肾脏替代治疗，APD具有对医疗设施要求低、操作相对简单、不需建立血管通路和体外循环、不需抗凝剂、费用较低等特点[3]，同时可根据患儿年龄、体型大小、临床需求制订个体化的治疗模式，所以在临床上具有较广泛的应用。

图 AKI患儿初始APD处方参考

拓展

远程患者管理提高依从性

由于APD以家庭治疗为主，患者对APD治疗的依从性对患者的管理而言至关重要，不遵守处方常会导致不能达到所需的透析清除率，并可能与患者其他不良结局有关[21]。有回顾性研究指出，近50%的患儿在APD治疗中表现了相对不依从性[22]，对此，有学者指出远程患者检测（RPM）能够加强以患者为中心的护理[23]。

前瞻性观察性研究结果显示[23]，APD患儿显著受益于RPM，57%和71%患儿发生更少的计划外住院和更短的住院时间。此外，随着每日超滤的增加和收缩压的降低，液体管理也得到相应的改善，RPM方案有效提高了患儿治疗依从性。《自动化腹膜透析专家共识》[24]也指出，RPM能够定期进行健康教育，远程指导规范操作，有助于降低腹膜炎、容量负荷等相关并发症的发生，降低再住院率而达到改善预后的目的。

图 远程患者检测在APD中的应用

小结

得益于APD在儿童患者中拥有的多方面治疗优势，APD已是ESRD、AKI、急性中毒患儿的优选治疗方案。APD的使用，能够为患儿和家长提供更多的日间自由进行正常的社交生活，这对于儿童的心理健康发展将起到重要作用。既往研究也指出[25]，APD患者和父母对同伴关系和家庭关系问题的评分均较高，提示APD在允许正常社交活动方面提供了益处。近年来RPM的开展进一步提升了APD患儿的依从性，也促进了医患之间的和谐关系[26]。

相信未来随着我国经济水平的不断发展，APD将逐步走入越来越多患者和患儿家长的视野之中，更好地改善ESRD以及AKI患者的预后及生活质量，努力实现“以人为本”的个性化治疗。

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专家简介

孙良忠 教授

• 南方医科大学南方医院 儿科主任、主任医师、博士生（后）导师、住培基地主任、岭南名医、羊城好医生

• 中华医学会儿科分会免疫学组 委员

• 中 国医师协会儿科风湿免疫专业委员会 委员

• 中国优生科学协会儿科基因与药学组 副组长

• 世界华人儿科医师协会（肾脏组） 委 员

• 广东省医学会儿科分会 副主任委员

• 广东省高校临床医学教指委儿科分委会 委 员

• 广东省药学会儿童肾脏专委会 主任委员

• 广东省医学会儿科分会免疫学组 副组长

• 广州市医师协会儿科分会 副主任委员

• 发表第一/通讯作者论文50余篇，SCI收录10余篇，主编著作1本，副主编《儿科学》教材1本。主持国家自然科学基金面上项目2 项。

专家简介

孙嫱 教授

• 工作单位：国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院

• 个人简介：医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师

• 北京儿童医院 血液净化中心 负责人

• 中国医师协会儿科分会儿童血液净化学组 委员

• 中国医 师协会儿科分会肾脏学组青年委员、秘书

• 中国民族医药学会儿科分会 理事

• 北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会科技项目评审专家

• 《Experimental and Therapeutic Medicine》杂志 peer reviewer

• 获得悉尼大学westmead儿童医院研究生认证（International postgraduate pediatric certificate）；曾在美国洛杉矶儿童医院进修学习，并赴纽约、新加坡、巴西等地学习交流

• 专业为小儿肾脏疾病的诊治及肾脏替代治疗

• 主持国家自然科学基金、北京市医管局青苗计划等基金项目

• 以第一完成人获批三项专利

责任编辑：向宇

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