购买人身险后患重疾，少份报告就拒赔？法院：不应损害患者对治疗方式的自主选择权

投保重疾险后不幸患癌，却在理赔时遭到拒绝，保险公司给出的理由是“缺少组织病理学检查报告”，这个说法站得住脚吗？投保人自主选择治疗方式，是否影响保险赔偿呢？近日，无锡市梁溪区人民法院就审结了这样一起人身保险合同纠纷案件，一起来看……

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案情简介

2022年3月，刘女士通过电子投保方式向某保险公司投保了重大疾病保险，保费为每年8000元，共需缴费30年，保金50万元，保险期为终身。保险合同约定：如刘女士确诊初次患有合同约定的轻症疾病，保险公司将按基本保险金额的30%给付保险金，并豁免确诊之日之后合同的各期保险费；轻症疾病包括TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌等，病灶需经组织病理学检查结果明确诊断。

2022年10月，刘女士因身体不适到医院就诊，并进行甲状腺穿刺检查，医院出具细胞学检查报告，诊断刘女士患甲状腺恶性肿瘤。11月，刘女士前往另外两家三甲医院复诊，结论均一致。

确诊后，刘女士与保险公司联系，咨询理赔。工作人员答复，理赔需要组织病理学检查，一般需要住院手术后出具。而刘女士想采取创伤较小的治疗方法，于是来到上海某医院，在医生的建议下以射频消融术进行了治疗。（射频消融术主要依靠具有消融和切割功能的射频治疗仪，治疗机理主要为热效应。当射频电流流经人体组织时，因电磁场的快速变化使组织内带极性的水分子高速运动，产生热量，致使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达到治疗的目的。）

治疗完成后，刘女士立刻向保险公司提出理赔申请，保险公司却以刘女士缺少组织病理学检查报告为由，未受理刘女士的申请。明明患的是保险合同上载明可以理赔的病症，也是在保险公司认可的医院进行诊断，仅仅是因为治疗方式的不同就无法获得理赔吗？刘女士无法接受这个结果，于是向法院提起诉讼。

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案件裁判

法院经审理认为，刘女士签订的保险合同中，关于申请轻症疾病保险金约定，“申请人须提供的特殊证明和资料：我们认可的医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告。我们保留就疾病诊断咨询其他医疗专家的权利”，她在保险期间经两家医院均诊断为甲状腺恶性肿瘤，所诊断的医院资质也都符合保险合同约定，应认为刘女士已经罹患保险合同所列明的疾病。

合同还约定，“组织病理学检查，指通过局部切除、钳取、穿刺等方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法；通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方法获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查”。刘女士提供的诊断材料系经穿刺病理学检查后出具，与合同中关于“组织病理学检查”的注释并不相悖。此外，保险合同要求被保险人提供病理学检查结果，目的是证明罹患疾病属于合同规定的理赔范围，不能仅以是否提交病理学检查结果作为拒绝理赔的条件。

因此，法院没有采纳保险公司的抗辩意见，判决保险公司向刘女士赔付保险金15万元，并豁免2022年11月以后余下的各期保险费。

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法官说法

理赔不应损害患者对治疗方式的自主选择权

《中华人民共和国民法典》规定，当事人应该按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

本案中，刘女士病情属于保险合同约定的保险责任范围，且发生在保险期间内，保险公司应当根据合同约定进行理赔，不应该以理赔审核为由，加重被保险人的证明义务。医疗技术发展日新月异，保险条款也应与时俱进，在被保险人已确诊患癌的情况下，选择创伤更小、恢复更快的治疗方案属人之常情，重疾险的确诊方式不应脱离临床医疗实际，更不应损害被保险人合理选择权。

法条链接

▲《中华人民共和国民法典》

第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。

第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

▲《中华人民共和国保险法》

第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。

来源：梁溪法院

编辑：赵伟

审核：李思红

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