“急”中生智，“淋”危不惧

作者 | 陈小翠

单位 | 海口市妇幼保健院

前 言

急性淋巴细胞白血病，简称ALL，是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并可浸润各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。ALL可发生在任何年龄，但多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病类型，约占儿童白血病的80%。

临床上起病多急骤，有发热、中至重度贫血、出血、淋巴结及肝脾肿大等表现。总体上认为，儿童ALL已是可以治愈的疾病，但复发及因感染死亡是ALL患儿治疗失败的主要原因，积极预防并治疗很早期复发及感染可提高患儿长期生存率[1-3]。

案例经过

主要病史：患儿女性，7岁，急性起病。患儿于2天前无明显诱因出现发热，以反复中高热为主，最高体温39.7℃。起病后至当地诊所予肌注药物(具体不详)及口服“退热药”治疗2 天，仍有反复中高热。外院血常规提示血红蛋白、血小板降低。起病来，患儿精神可，睡眠、食欲欠佳，大小便正常。

2、既往史：近1月余有约5次发热，每次予治疗约2-3天可退热，每次发热间隔约1周。3天前有“拔牙”史，时未有大量出血。无食物及药物过敏史。

3、查体：T39.7℃，P116次/分，R31次/分，体重 21.0Kg， BP102/75mmHg，身高125.4cm，神志清楚，反应可，双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，无触痛，前胸可见少许红色针尖样出血点，压之不褪色，胸骨有压痛，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，听诊区未闻及杂音，腹平软，肝肋下7cm，剑突下可触及7.5cm，质软，脾肋下3cm可触及，肠鸣音正常，四肢甲床稍苍白，四肢肌张力正常，脑膜刺激征阴性。

4、入院诊断：1、急性上呼吸道感染；2、中度贫血；3、血小板减少

5、主要的辅助检查

血常规五分类检测：WBC 4.11x109/L；RBC 2.15x1012/L；HGB 69g/L；PLT 58x109/L，白细胞分类散点图明显异常，提示存在异常淋巴细胞，需进行血涂片复检。

外周血涂片和分类结果描述：

1. 中性粒细胞10%；淋巴细胞28%；单核细胞2%；嗜酸性粒细胞3%；原幼淋巴细胞57%。

异常细胞形态描述：该类细胞胞体圆形，核质比大，胞浆深蓝，核质较粗糙，核可见凹陷、切迹、折痕，疑似原幼淋巴细胞。

2. 成熟红细胞大小轻度不均，部分红细胞中心淡染区稍增大。

3. 血小板减少，形态正常，散在分布。

骨髓涂片和骨髓象描述及结论：

附骨髓片清晰图：

贫血三项结果：铁蛋白726.30 ng/mL。

凝血六项结果：正常。

血脂四项结果：甘油三酯2.56mmol/L 、 高密度脂蛋白胆固醇 0.53 mmol/L。

TBNK淋巴细胞亚群检测：NK细胞数量下降。

案例分析

患儿有反复发热病史，查体肝脾肿大，胸骨压痛，查血常规三系减少，应警惕血液系统疾病，同时应鉴别诊断：1、噬血细胞综合征；2、再生障碍性贫血；3、急性白血病。故临床完善外周血涂片、骨髓穿刺、铁蛋白、血脂四项，凝血六项以及TBNK淋巴细胞亚群检测等检查加以鉴别。

鉴别诊断[1]：1、患儿脾大、三系减少、铁蛋白>500ng/mL，NK细胞活性降低（NK细胞计数减少可降低NK细胞活性）[4]，这四项仍不足以诊断噬血细胞综合征，应完善相关分子生物学检查或血浆可溶性CD25检测。

2、骨髓象显示有核细胞增生明显活跃，且患儿肝脾淋巴结皆肿大，故排除再生障碍性贫血。

3、结合患儿临床表现（反复发热、淋巴结和肝脾肿大、胸骨压痛以及胸前出血点）、外周血（三系减少、原幼淋巴细胞占57%）及骨髓象结果（原幼淋巴细胞占90.5%），可综合诊断为：急性淋巴细胞白血病（ALL）。

患儿最终确诊为ALL，转上级综合医院接受进一步诊疗。

心得体会

血常规检查作为血液疾病发现的敲门砖，每一名检验工作者都应重视仪器报警信息，熟练掌握白细胞分类散点图的意义，了解散点图上的哪些区域可能代表着哪些细胞，才能从最简单的检查中早日发现异常。

通过分析血常规相关指标和白细胞散点图的异常结果，可提高血液疾病的初筛检出率[5]。其次，细胞形态要多看多问，不确定的细胞多请教身边的老师及医学平台上的专家，把正常的细胞看会了，异常的细胞便不易漏检。特别是来自基层医院或医疗资源有限的机构或医院的检验工作者，更应该把基础的知识学透学懂，尽可能做到不漏检，不误诊，为临床诊断疾病提供重要的参考，争取为病患尽快得到转上级医院进行进一步诊疗的时间。

下面附一张白细胞分类散点图对应的细胞图，仅供大家学习参考，如有侵权请联系删之。

专家点评

郑青 海口市妇幼保健院 主任技师

本案例因血常规异常进行涂片镜检，及时发现了异常淋巴细胞从而产生后续的诊疗过程。我们的检验人员及时向临床反馈重要信息并给出检验建议，确保正确的检查方向，辅助临床很快确诊了疾病，体现了检验对于临床的重要价值。但不可否认基层医院容易出现漏检，与检验工作者自身的专业水平和工作责任心密切相关。作为基层医疗单位的检验人员，要重视仪器报警信息，熟悉复检规则并进行必要的镜检，提升专业水平和增强工作责任感，为临床提供正确的检验支持。

参考文献

[1] 许文荣，王建中.临床血液学检验[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012:154-157,260-264,280.

[2] 许吕宏,方建培.儿童血液疾病研究进展[J].中国实用儿科杂志,2013,28(5):344-346.

[3] 朱嘉莳,李红,邵静波,张娜,杨静薇,陈凯,王真,蒋慧.急性淋巴细胞白血病儿童治疗失败原因的分析[J].上海交通大学学报(医学版),2021,(第6期).

[4] 孟秀香,贾莉.NK细胞数量及活性在血液系恶性增殖性疾病中的变化[J].大连医科大学学报,1998,(第1期)

[5] 包艳,尹春琼,耿娅萍,吕金娥,董静.血液分析联合白细胞分类散点图在急性白血病初诊患者中的诊断价值[J].实用检验医师杂志,2022,(第4期).

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼