一例儿童母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤的发现和诊断

作者 | 王倩1 苑翠星2

单位 | 河北省儿童医院：1.检验科，2.血液科

【第三届检验与临床（血液与体液）案例展示全国决赛稿件】

前 言

患儿，男，3岁，因“肢体疼痛半月，右眼内聚7天”入院。入院查体全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，右眼球内聚，外展受限，左眼球活动无受限。无关节肿大畸形，触摸患儿时哭闹明显。骨髓涂片结果考虑恶性肿瘤侵犯骨髓。

骨髓免疫分型结果考虑母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm,BPDCN）。骨髓病理诊断结合病史符合BPDCN。

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）是罕见的恶性髓系造血系统肿瘤，发病率很低，儿童病例尤为罕见，目前BPDCN没有标准的治疗方案，且预后较差。很多BPDCN患者对强化治疗不能耐受，但强调对能耐受者尽早积极治疗，因此BPDCN的早发现早治疗显得尤为重要。

案例经过

患儿于半月前出现肢体疼痛，由肢体远端逐渐向近端延伸，于7天前出现右眼内聚，伴右眼外展受限。2023年4月30日在外院行X线检查左踝关节未见明显骨折，5月11日眼部CT平扫未见明显异常。彩超显示右侧髋关节及膝关节少量积液。

患儿查体全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑未下垂，无眼球震颤，右眼球内聚，外展受限，左眼球活动无受限。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，无关节肿大畸形，触摸患儿时哭闹明显。完善骨髓形态学、免疫分型、基因、染色体、骨髓病理等实验室检查后，诊断为BPDCN。

检验案例分析

入院后完善各项检查，检查结果如下：

1. 血常规：血涂片未见明显异常（见图1）

图1

2. 在骨髓涂片我们看到一类细胞，胞体较大，呈圆形或椭圆形，浆量丰富，灰蓝色，无颗粒，胞浆可见突起，部分瘤细胞靠近细胞膜可有小的伪足，细胞核圆形，椭圆形或不规则，染色质粗糙，核仁不明显，偶见双核细胞。（见图2）

图2

3. 在骨髓涂片中看到此类异常细胞以后，首先与急性髓系白血病（acute myeloid leukemia with mononuclear differentiation）的肿瘤细胞相鉴别，由于相关组织化学染色结果并不支持，故推测更倾向于除骨髓外其它系统恶性肿瘤侵润。遂与临床主管医生沟通，说明我们的诊断方向，并提出建议临床医生进一步进行免疫分型、基因检测、骨髓病理检查及染色体检查。

4. 骨髓免疫分型检测结果：

异常细胞细胞占有核细胞的7.64，表达CD4、CD36、CD56、CD81、CD123、CD304、HLA-DR dim，部分细胞表达CD7 dim，根据免疫表型特点，考虑为恶性母细胞性浆细胞样树突细胞。考虑BPDCN（母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤）。（见图3）

图3

5. 细胞遗传学检测结果：

（1）NRAS基因突变（见图4）

图4

MYB-PLEKHO1融合，母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）患者的常见融合。

PLEKHO1-MYB融合，该融合基因未见文献报道，临床意义不明确。

RP11-497H16.5-RP11-1415C14.4该融合基因未见文献报道，临床意义不明确。（见图5）

图5

（2）染色体检测：

检查结果：46，XY[20]，未见克隆性异常（见图6）

图6

6. 骨髓病理检测：

骨髓增生活跃（90%），见多灶肿瘤细胞灶状聚集及散在分布，部分肿瘤细胞核呈空泡状，蓝色较细致，胞浆少，淡染。免疫组化示形态偏幼稚细胞：CD3散在+、CD20散在+、CD99+。CD7+CD10+CD56+CD4+CD68+TdT+SYN-ALK-

病理诊断：1.符合母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。2.建议完善免疫组化检测/遗传学检查，排除原发或其他系统肿瘤性病变。（见图7）

图7

7. 鼻咽MRI平扫加增强

双侧上颌窦、筛窦、下鼻甲及蝶骨体多发异常信号伴强化，局部骨质破坏，考虑血液系统疾病骨质受侵可能，鼻道狭窄。（见图8~图9）

图8

图9

临床案例分析

结合病史及各项检查考虑母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）。鉴别诊断除白血病淋巴瘤外，还应注意与伴有单核分化的急性髓系白血病和伴其他骨髓肿瘤的成熟浆细胞样树突细胞增殖（smature plasmacytoid dendritic cell prolifeation，MPDCP）进行鉴别；

前者也可表达 CD4、 CD56、CD123，但通常无 CD303 表达，部分伴 CD33、CD117 等髓系表达，综合临床症状和体征鉴别；后者 多见于淋巴结、皮肤和骨髓，MPDCPs 由结节或不规则聚集物组成，其形态和表型与正常浆细胞样树突细 fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 胞相似，这些结节可能非常多，有时会融合，并可能显示出明显的凋亡，Ki-67 增殖指数＜10%。

BPDCN的治疗：Tagraxofusp-erzs（Elzonris）是一种CD123导向的细胞毒素，专门针对CD123靶点设计，该药由人IL-3与截短的白喉毒素(DT)进行重组融合而成，能够不可逆地抑制蛋白质合成并诱导靶细胞凋亡。

2018年12月，该药成为FDA批准的第一个也是目前唯一一个治疗BPDCN的药物。目前国内尚没有相应药物。大多基于急性淋巴细胞白血病（ALL）和霍奇金淋巴瘤(NHL)的化疗方案对BPDCN早期缓解疗效很好，但容易复发。

Pagano[1]等对41例BPDCN患者进行了回顾性研究，其中26例应用急性髓系白血病(AML)化疗方案，15例应用ALL或NHL的方案，患者总体完全缓解率为36%，部分缓解率为19%；但AML的化疗方案的完全缓解率低于ALL和NHL，复发率低，中位生存期短。

知识拓展

母细胞性浆细胞样树突细胞瘤（blastic plasmacytoid dendritic-cell neoplasm，BPDCN）是一种非常罕见的高度侵袭性血液系统恶性肿瘤，中位生存期不足2年，其临床表现具有广泛的异质性和独特性，2008年世界卫生组织(WHO)血与淋巴组织肿瘤分类中，将其正式命名为BPDCN，归属于急性髓系白血病(AML）2022年WHO则将其改列入“组织细胞/树突细胞肿瘤”中独立的一类疾病（见图10）。

图10

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）是一种没有种族及民族差异的罕见的血液系统恶性肿瘤，其所占比例不到急性白血病的1%。以未成熟浆细胞样树突细胞（PDC）克隆性增生为特征。大多数患者为老年人，中位发病年龄61-67岁，男性多于女性。儿童BPDCN侵袭性弱于成人，预后优于成人。

BPDCN的典型临床表现是皮肤病变和白血病表现，儿童与成人的临床表现无明显差异。4%的儿童患者初诊时没有皮肤病变，首发部位可为骨髓、外周血、淋巴结、肝脏或脾脏,有报道表明初诊时没有皮肤受累的儿童患者预后优于伴有皮肤病变者。该患儿为神经系统受累及且为首发的临床表现。

案例总结

本病例血常规细胞涂片未见肿瘤细胞，骨髓见到较多的肿瘤细胞；从细胞形态学来看，该肿瘤细胞胞体较大，呈圆形或椭圆形，浆量丰富，灰蓝色，无颗粒，胞浆可见突起，部分瘤细胞靠近细胞膜可有小的伪足，细胞核圆形，椭圆形或不规则，染色质粗糙，核仁不明显，偶见双核细胞。此形态符合树突细胞典型形态，与WHO诊断标准图谱上的形态极为相似，因此形态学上需要考虑BPDCN。

由于绝大多数BPDCN病例的最初表象是皮疹，而该患儿的最初表现是肢体疼痛及右眼内聚等神经系统病变，与临床大夫沟通,讨论该疾病与其他血液系统肿瘤的异同，以鉴别。BPDCN诊断需要结合临床、病理检查、骨髓细胞形态学及化学染色、流式细胞学检查等多种检查综合分析。

通过此病例分析，我们知道，作为检验医师首先要有扎实的理论基础和临床工作经验，在工作中主动学习临床医学和检验医学的专业知识，不断提升自己的知识储备和工作能力，这样才能在碰到罕见病例时，能将检验检查结果与患者临床表现结合起来进行综合分析，“预见方能遇见”！其次，在检验工作中应积极与临床沟通交流，主动给临床医生提出进一步检查的建议，为临床进一步明确诊断提供帮助，协助临床做出正确的诊断。

专家点评

刘斌 （河北省儿童医院检验科 副主任技师）

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）是一种罕见的血液肿瘤，此病例是我院诊断的首例，同时侵犯了皮肤、骨髓、血液及淋巴结，骨髓涂片中可观察到BPDCN独特的细胞形态，是一例非常典型的病例。作者从最早送检到检验科的标本血常规说起，按时间顺序展示了血细胞分析仪检测结果及显微镜下血细胞形态，临床症状，骨髓细胞形态学、免疫分型、染色体和基因检测结果，以及骨髓、皮肤、淋巴结的病理结果，最终明确诊断。患者的治疗方案、治疗效果及预后情况也做了介绍。通过本病例的分享，使大家全面了解了BPDCN这样一个罕见且典型病例的诊疗全过程。

此病例还展示了从接触到骨髓标本起，到最终明确诊断乃至后续的治疗过程，都与临床医生进行了全面、深入地沟通，期间还跑到病房去观察患者全身皮疹情况。因此，本案例分析不仅体现了血液肿瘤MICMC联合、精准检测的重要性，还充分说明检验与临床经常、及时、有效沟通的必要性。

参考文献

[1]Livio Pagano, Caterina G Valentini , Sara Grammatico,et al.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: diagnostic criteria and therapeutical approaches[J].Br J Haematol,2016 ,174（2）:188-202.

[2]Marie Jeong-Min Kim1,Ahmed Nasr, Bilaal Kabir,et al.Pediatric Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm: A Systematic Literature Review[J].J Pediatr Hematol Oncol, 2017,39（7）:528-537.

[3]Joseph D Khoury.Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm[J]. Curr Hematol Malig Rep.2018 ,13 （6）:477-483.

[4]Francine Garnache-Ottou , Chrystelle Vidal , Sabeha Biichlé ,et al.How should we diagnose and treat blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm patients?[J].Blood Adv,2019 ,3（24）:4238-4251.

[5]Daniel Kerr , Ling Zhang , Lubomir Sokol.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm[J].Curr Treat Options Oncol, 2019,20（1）:9.

[6]Minas P Economides , David Rizzieri , Naveen Pemmaraju .Updates in novel therapies for blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm （BPDCN）[J].Curr Hematol Malig Rep,2019,14（6）:515-522

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼