采血顺序会影响血钾结果吗？我们做了个实验...

作者 | 黄嘉茵（广西医科大学）

指导老师 | 黄一芳（广西医科大学第一附属医院检验科）

血钾13.77？检验人真的“只对该标本负责”吗？

前 言

血钾[K]指血液中的钾的含量，是维持正常生命活动所必需的电解质之一。成人体内血钾约为150g，其中80%以上分布于细胞内液，细胞外液中含量较少[1]。血清钾的主要功能是维持细胞内外液的渗透压平衡和酸碱平衡以及维持心肌细胞的正常兴奋性，血钾过高可能会导致心肌细胞兴奋阈值升高，发生心脏停搏、心脏骤停等恶性心律失常事件[2]。

体内钾的主要特点为“多吃多排，少吃少排，不吃也排”。血钾过高可导致心动过缓和传导阻滞,严重时使心脏舒张期骤然停搏。血钾升高时要先判断是真性高血钾还是假性高血钾,先应排除标本是否溶血、脂血等,其次是检验人员是否存在操作不规范，再是临床护士是否存在抽血顺序弄错或者边输液边采血,所有这些都可能导致血钾假性增高。

案例经过

患者，男，33岁，因左腰腹部疼痛4天至消化内科就诊。

现病史：患者2023年5月10日开始因大量饮酒后出现上腹部疼痛，无发热、呕吐、腹泻，曾在当地住院治疗，诊断为：1.胆源性胰腺炎2.继发性腹膜炎3.胆囊结石4.脂肪肝5.双下肺叶，予胃肠减压、抗感染、抑制胰液分泌、补液等治疗后，腹痛缓解，无发热、咳嗽，仍有左腰部疼痛，为进一步治疗就诊。

既往史：否认吸烟史，2022年6月曾有:1急性胰腺炎2胆囊结石并感染3脂肪肝4.腹膜炎5.胰源性糖尿病病史，否认高血压、糖尿病病史。

初步诊断：急性胰腺炎（acutepancreatitis）、肺炎

局限性腹膜炎（？）

1.患者电解质6项检查结果

图1 患者电解质6项检查结果

检查结果显示，血钾异常增高，高达13.77mmol/L。通常情况下，成人体内血钾,正常范围为3.5~5.5mmol/L。这位患者的血液中的血钾高达13.77mmol/L，是什么原因造成的呢？

2.可能的原因

（1）患者自身原因；

（2）仪器失控造成假性结果；

（3）采血顺序不规范，标本被污染……

案例分析

查找原因：

1.复查结果

首先眼观该标本，无溶血、脂血等异常标本状态；经询问生化室的检验值班人员，发现检测出来的血钾结果如此异常高之后，第一时间已更换另一台仪器对同一个标本进行复查，检测结果仍为13.31mmol/L。对此可推测为标本本身存在问题的可能性较大。

2.仪器电极原因？

根据患者的电解质六项检查结果发现，除了血钾明显异常增高至13.77mmol/L之外，钠[Na]和氯[Cl]等由电极法检测的两项指标均在正常范围附近，大致可排除是由于生化仪电极异常所导致的高血钾结果。可推测为是患者本身水平或标本自身因素影响的可能性大。

3.仪器质控检查

由于血钾的检测结果升高异常较大，对此我们持续追踪了当天的检测仪器，仪器质控使用在可控范围；经了解当天工作人员对于检验标本的过程，都按照规定的检测流程来上机检测。所以基本可排除仪器异常、检验人员操作不规范引起的结果。

图2 仪器质控数据（1）

图3 仪器质控数据（2）

4.标本原因查询

我们初步排除了患者本身、实验室质控与检验人员操作的影响，标本均未发现溶血、脂血后，怀疑是否为采血顺序不规范所导致的，便致电临床护士那边询问采血顺序是否正确。经询问了解，护士承认在采血过程中可能将采血顺序弄反了，先采了血常规管后再采血清管，导致标本受EDTA-K2的污染，导致血中的钾异常增高。

5.实验验证

为了证实以上推论，我们开展了以下体外实验：

（1）拿已经过血钾检测正常的五个标本，利用注射器进行以下3个平行实验:①直接注入黄色血清管;②先插入血常规管再注入黄色血清管，③先插入血常规管并且要求针头碰到附有EDTA-K2的管壁上,再注入黄色血清管。立即离心上机检测，标本无溶血、脂血。分别测量对应标本电解质中血钾的结果，整理如下：

图4 3次不同采血法检测血钾结果

（2）拿体检正常的血清管、EDTA-K2血常规管标本，将不同体积的EDTA-K2抗凝的血常规管全血与血清管中的血清混匀、离心、上机：

图5 不同比例EDTA-K2抗凝管全血与血清混合标本的血钾结果

结果分析：经过上述分析与实验验证，基本上可以明确导致血钾异常增高至13.77mmol/L的“元凶”，可能是由于抽血顺序弄错且导致被EDTA-K2污染血清管，引起的血钾异常升高；根据实验结果，该标本是护士将EDTA-K2抗凝的血常规管全血倒入黄色血清管中的可能性更大。同时，已联系临床重新抽血检验，并持续跟踪检验结果。目前血钾的结果已趋向正常。

图6 重新抽血电解质6项复查结果

知识扩展

1.规范采血

（1）真空管采血顺序《全国临床检验操作规程》(第4版)作了相应规定:血培养瓶、蓝头管、红头管/黄头管、绿头管、紫头管、灰头管[3]。

图7 真空采血管管采血顺序

（2）临床护士应注意采血真空管采血顺序的抽放，未加抗凝剂的血清管必须放在紫头抗凝管之前,因为EDTA-K2抗凝管中所含的K离子可能会通过采血过程污染针尖,被引入到血清管中，导致血液中血清钾浓度增高；也有可能会导致同一标本检测时仪器的某一些指标有误差或出错误，从而使实验结果有误差或错误。

图8 不同真空采血管的添加剂及用途

2.真假性高钾血症的鉴别

（1）真性高钾血症是一种肾排钾功能减退、进入体内钾元素太多、或排出钾元素受到限制导致体内中血钾浓度＞5.5mmol/L的病理状态。

（2）正常血清钾水平为3.5～5.5mmol/L，血清钾浓度>5.5mmol/L称为高钾血症，血清钾浓度>7.0mmol/L则为严重高钾血症。高钾血症患者表现为神志模糊、肌体软弱无力、心跳加快或减慢；存在皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等情况；严重的可出现心律失常和心脏骤停，心电图也会发生改变。

图9 真性高钾血症的患者症状

（3）假性高钾血症指的是检测出来的血清钾＞5.5mmol/L，但患者没有高钾血症的各种症状且体内的钾浓度可能是正常的。比如：试管内出现溶血，静脉穿刺的技术不良导致的溶血等，血清钾的浓度测出来都有可能会出现假性升高。

图10 血清钾假性升高的常见原因

总 结

综上所述，该患者血钾异常升高的原因为：由于临床护士抽血顺序不规范，且采血常规时针头被管中的EDTA-K2污染或是护士将EDTA-K2抗凝的血常规管全血倒入黄色血清管中，导致血钾的假性升高。最后，检验人员真的“只对该标本负责”吗？当然不，其中还需要医师、护士、患者的参与和相互配合。

从患者准备、标本采集、标本处理的每一个环节都可能会发生影响标本质量的问题。我们只能建立合格标本的接收制度和不合格标本的拒收制度，检验过程严格遵照标准化操作程序，完善报告的审核跟复检的制度，最大程度的保证检验出来的数据都是患者病情的真实情况。这就要求我们检验科人员主动走出实验室，加强与临床的沟通，培养个人的临床思维，更好发挥检验科的价值，为临床诊断疾病提供准确可靠的依据，更好地帮助患者恢复健康。

参考文献：

[1]王洋帆,程军,曾强志.心电图对高钾血症的鉴别意义[J].中国医学创新2009(24).

[2]边静，刘玲.血钾测定前影响因素例析[J].实用医药杂志 2008(11).

[3]尚红,王毓三，申子瑜等.全国临床检验操作规程[M].第4版.人民卫生出版社,2015.3.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼