指南速递丨美罗培南治疗新生儿脓毒症的临床实践指南 （2024年版）

编者按：

美罗培南是新生儿脓毒症治疗中使用最为广泛的特殊级别抗菌药物之一，但其不合理应用导致细菌多重耐药问题日益严峻。近期，由《美罗培南治疗新生儿脓毒症的临床实践指南》制订组、北京大学第三医院、《中国当代儿科杂志》编辑部共同制定的《美罗培南治疗新生儿脓毒症的临床实践指南 （2024年版）》发布。

指南共同执笔人为：周鹏翔主管药师（北京大学第三医院药学部、北京大学医学部药物评价中心）、童笑梅教授（北京大学第三医院儿科）、邢燕教授（北京大学第三医院儿科）、周文浩教授（复旦大学附属儿科医院新生儿科）、杨克虎教授（兰州大学基础医学院循证医学中心），共同通讯作者为：童笑梅教授、周文浩教授、杨克虎教授。

该指南遵循规范的制订方法与流程，针对9个临床问题形成了12条推荐意见，内容涵盖新生儿美罗培南的使用时机、推荐剂量、延长输注、监测与评估、抗菌药物调整方案、治疗疗程以及碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌感染的治疗策略，以期为美罗培南在新生儿脓毒症患儿中的合理使用提供循证证据与用药建议。

制订方法、证据质量评价与分级系统

本指南的制订方法和步骤主要参考世界卫生组织指南制订手册（2014 年） 和 《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，并遵循指南研究与评价工具（AGREE）中的条目制订，参考卫生保健实践指 南 的 报 告 条 目（RIGHT）撰写指南。

本指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）系统，将证据质量分为高、中、低和极低质量证据4个等级，所有推荐意见均分为强推荐与弱推荐，基于临床经验的推荐意见采用GRADE良好实践声明 （GPS） 评价，推荐强度分级见表1。

表1 GRADE证据质量与推荐强度分级

临床问题与推荐意见

临床问题1：MEM是否常规经验性用于新生儿脓毒症？

推荐意见1：不推荐新生儿早发脓毒症（earlyonset sepsis, EOS） 常规经验性应用 MEM （极低质量证据，强推荐）。

推荐意见 2：推荐 MEM 可以用于多重耐药革兰氏阴性杆菌［如产超广谱β内酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase, ESBL）］ 所致的新生儿晚发脓毒症 （late-onset sepsis, LOS）（极低质量证据，强推荐）。

临床问题2：在识别为新生儿脓毒症后，MEM应在什么时间开始给药？

推荐意见：新生儿脓毒症未发生休克时，MEM应在识别为脓毒症后3 h内完成给药（极低质量证据，强推荐）；发生休克时，MEM应在识别为脓毒症后1 h内完成给药（低质量证据，强推荐）。

临床问题3：MEM治疗新生儿脓毒症的推荐剂量是多少？

推荐意见：推荐新生儿脓毒症使用MEM时的常规剂量为每次20 mg/kg，q8h，可根据患儿体重、日龄和并发症等情况进行调整 （中等质量证据，强推荐）。

新生儿脓毒症 MEM的基本用法用量参见表2。考虑到新生儿应用MEM的个体差异较大，不同文献的推荐用法、用量存在差异，若条件允许，应积极开展MEM血药浓度监测，并结合临床表现和监测结果调整MEM剂量。MEM 在配制好后应尽快使用，与多种药物（如万古霉素、氨溴索、胺碘酮等） 存在配伍禁忌，从而导致药物相容性问题，应尽可能单独输注MEM，不与其他药物的溶液混合。

表2. 不同体重、日龄患儿美罗培南用法用量参考

临床问题4：延长输注美罗培南（extended infusion of meropenem, EIM）是否可使新生儿脓毒症患儿获益？

推荐意见1：新生儿脓毒症采用EIM可提高药效学达标率和临床疗效（低质量证据，强推荐）。

推荐意见2：新生儿脓毒症EIM的安全性和耐受性良好（低质量证据，强推荐）。

推荐意见3：推荐EIM应用于确诊或疑诊严重多重耐药革兰氏阴性杆菌 （如ESBL病原菌） 感染的新生儿脓毒症（GPS）。

临床问题5：新生儿脓毒症若实施EIM，MEM的延长输注时间是多久？

推荐意见：实施EIM时，推荐延长至2~3 h输完（低质量证据，弱推荐）。

临床问题 6：新生儿脓毒症应用 MEM 后的监测与评估频率是什么？

推荐意见：推荐每日监测MEM的临床有效性与安全性，并在使用MEM后48 h评估决定是否继续用药（GPS）。

临床问题 7：新生儿脓毒症应用 MEM 后，如何根据血培养结果与临床表现调整抗菌药物？

推荐意见：MEM 治疗 48 h 后，按如下 3 种情况进行评估：（1） 若血培养回报阴性且临床表现好转，建议根据危险因素、临床改善和检验检查情况，考虑停用MEM （GPS）；（2） 若血培养回报阳性且临床表现好转，建议根据药敏试验结果及时将MEM调整为抗菌谱相对较窄的敏感抗菌药物（GPS）；（3）若血培养回报阳性，但临床表现未好转，推荐结合药敏试验结果，评估是否继续使用MEM（GPS）。

临床问题 8：新生儿脓毒症应用 MEM 的疗程如何确定？

推荐意见：新生儿脓毒症使用 MEM 的疗程，应综合考虑患儿的临床情况后进行个体化制订，并考虑适时降阶梯换用其他敏感抗菌药物 （低质量证据，强推荐）。

临床问题9：若新生儿脓毒症检出为碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE），MEM的使用应如何调整？

推荐意见：若检出CRE，可考虑提高MEM剂量、给药频率和延长输注时间；或者在家属知情同意下，以MEM为基础联合其他药物或换用可能有效的抗菌药物（极低级质量，弱推荐）。

结语

全球范围内，新生儿病房中的抗菌药物耐药性问题突出且各地区差异较大，碳青霉烯类药物在中低收入国家的耐药率为0%~81%。我国NICU中细菌耐药性日益严峻，全国多中心数据显示，NICU中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等对MEM的耐药率明显高于美国和国内非新生儿人群水平。鉴于 NICU 中的 MEM耐药形势不容乐观，迫切需要制定高质量临床实践指南促进MEM在NICU中的合理使用。本指南系统检索了当前最佳证据，结合专家经验与患儿家属意愿形成了 12 条推荐意见，为 MEM 在 NICU中的合理使用提供了循证证据与用药建议。

参考文献：《美罗培南治疗新生儿脓毒症的临床实践指南》制订组,北京大学第三医院,《中国当代儿科杂志》编辑部. 美罗培南治疗新生儿脓毒症的临床实践指南（2024年版）[J]. 中国当代儿科杂志, 2024, 26(2): 107-117.

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