反装关节、一“肩”翻新！广东医生拯救患者“报废”肩关节

肩关节反着装，能让“报废”关节“重焕新生”？近日，广东省人民医院完成了院内首例肿瘤型反向肩关节置换术，不仅帮助患者切除了超10厘米的肿瘤，还使其恢复了肩关节的外展、屈曲功能。

骨肿瘤复发，

超10厘米肿块让患者疼痛难忍

40岁的郭先生（化名）来自广东湛江，两年前因“左上肢隐痛2月余，外院检查发现左肱骨肿物”，并进行了“左侧肱骨骨肿瘤刮除植钢板螺钉内固定术”，术后病理提示“符合骨巨细胞瘤并动脉瘤样骨囊肿”。

今年1月，郭先生的左肩突然开始剧烈疼痛，连穿衣服、吃饭等日常行为都受到影响。经医院检查后，提示已出现肿瘤复发，并且发生局部病理性骨折。

为此，郭先生专程来到广东省人民医院骨肿瘤科张余主任医师的门诊就诊。张余主任医师发现，郭先生的左肱骨头及左肱骨近端大部分已被约10厘米的肿瘤破坏，推测肿瘤生长或复发已持续较长时间，并且由于患者缺乏定期术后复查，导致肿瘤生长范围较大。

左肱骨骨巨细胞瘤术后复发，形成巨大肿物，侵犯周围软组织，肩关节活动受限。

针对患者的复杂情况，张余主任团队根据影像学原始数据，进行病灶的3D重建，明确肿瘤的确切累及范围；通过肿瘤病灶的穿刺明确病理性质，病理结果提示为骨巨细胞瘤并动脉瘤样骨囊肿改变。

3D打印术前规划明确病灶累及范围。

张余主任医师认为，本次手术的风险及难点在于肿瘤范围较大，为完整切除肿瘤，切除的过程中可能会损伤腋神经，切除一部分三角肌导致术后肩关节功能难以恢复。

此外，患者既往的手术已破坏了原有的解剖层次，可能肿瘤已突破间室造成局部的肿瘤播散，如何完整切除肿瘤，避免肿瘤再一次复发是关键。

为完整切除肿瘤，需要切掉肩袖

反式人工肩关节置换或可攻“肩”克难

对于患者来说，肿瘤的完整切除是首要的。而为了完整切除肿瘤，必须切除大部分的肌肉和脂肪等软组织，这其中便包括了对于肩关节活动必不可少的重要结构——肩袖。

张余主任医师表示，传统的重建方法包括假体重建、同种异体骨重建和同种异体骨-假体复合材料重建。虽然每种方法都保留了一部分肩关节功能，但患者术后的总体肩关节功能并不令人满意，尤其是那些切除了肩袖的患者。

反肩关节置换术是指肩关节假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩关节置换。反式人工肩关节头在上，盂在下，和正常人体肩关节头在下，盂在上的结构正好相反，所以又称为反式人工肩关节置换。

为了完整切除肿瘤，残存的三角肌如何配合反式肩关节假体，使患者能获得最大程度的肩关节功能恢复，是医患者双方需要共同攻克的难点。

反式人工肩关节置换使肩关节的旋转中心内移和下移，让肩关节在没有肩袖的情况下，通过三角肌完成外展、前屈和外旋，从而增加了三角肌的力臂，改善了三角肌的效率。这一特殊的生物力学正好符合肱骨近端肿瘤切除后的重建要求。最后，使用人工补片完成三角肌及肩关节周围韧带的修复重建，同时配合反置肩关节假体，使肌群与韧带获得足够的张力。

但据张余主任医师介绍，该手术在操作上也存在较大难度。尤其是肩关节盂的安放。一旦安放出现偏差，基本上就不会再有假体翻修的机会。

经过全科细致的讨论，决定为患者施行肱骨近端肿瘤切除+内固定拆除+病灶微波消融+肿瘤型反式肩关节置换术。

历经4小时，患者肩关节重获新生

手术中，张余主任医师团队首先对肿瘤进行完整暴露及切除，于肿瘤外完整切除了左肱骨近端11.5cm的肿瘤段，并游离保护了至关重要的腋神经；其次，团队使用微波消融灭活残余的肱骨髓腔，进一步减少肿瘤复发的可能性；紧接着根据切除瘤段的长度，安装了适合长度的组配式肿瘤型反式人工肩关节。

历经4小时，郭先生恢复了肩关节的外展、屈曲功能，最终康复出院。出院前，郭先生感叹到“感谢省医，感谢骨肿瘤科，让我的肩关节重获新生！”

术后复查反肩关节假体位置良好，积极进行术后康复。

据张余主任医师介绍，反肩关节置换手术在关节运动功能康复的效果上要明显优于传统手术方式，在治疗费用上与传统手术方式无明显差异，而且术后并发症的发生率也明显低于传统手术。在肿瘤复发率方面，反肩关节置换术和传统手术方式没有明显差异。 本次手术是广东省人民医院骨肿瘤科完成的首例肿瘤型反向肩关节置换术。

据了解，广东省人民医院骨肿瘤专科是广东省内成立最早、规模最大的骨肿瘤中心之一。在骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤等肢体恶性肿瘤的规范化综合治疗、骨盆肿瘤的切除和重建、脊柱肿瘤的全脊椎切除、3D打印假体重建骨缺损和骨肿瘤的微创治疗等方面居于国内先进水平，在转移性骨与软组织肿瘤中迄今已积累超过430例病例。

团队率先将基因检测与药敏筛查技术、个性化3D打印技术、微创微波消融技术及步态图功能评价等最新国际先进技术应用于骨肿瘤治疗，在精准化治疗、降低局部复发率及改善术后生存质量等方面达到了国内先进水平。通过多学科合作，开展“颈胸交界区肿瘤”“前后联合入路切除盆腔恶性肿瘤”等高难度手术。

采写：南都记者 王诗琪 通讯员 黄文汉

通讯员供图