对双腔支气管导管的再思考

作者：陈思宇 医学博士 新疆医科大学第一附属医院

学而不思则罔，思而不学则殆。只有再了解、再认识双腔支气管导管才能更好地将其应用于临床。现将胸外科麻醉工作中的一些小感悟做一个归纳总结，也是对非麻醉专业人员进行的一次科普。

双腔支气管导管可以使肺隔离，防止患侧肺污染健侧肺，达到良好的肺隔离和单肺通气作用，防止交叉感染，避免手术侧肺膨胀，确保气道通畅，为胸外科手术提供良好的手术视野。

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双腔支气管导管的结构

双腔支气管导管不是一个圆形的结构，而是一个椭圆形的结构，左右径大于前后径，主要区别在于其前端。A为左侧双腔支气管导管，B为右侧双腔支气管导管。

此图片来源于《胸科麻醉手册》安徽科学技术出版社

双腔支气管导管只有粗细之分，没有长短之分。35Fr、37Fr、39Fr长度约为42cm，在导管上标注出来的刻度为31cm。

正常成人导管型号为35、37、39和41，一些生产厂商会提供32、26的导管，但在临床工作中未见到32F右，有可能是市场需求量小，可以用封堵器代替。

在外包装盒上35、37、39Fr后面写的多少mm代表什么意思呢？需要死记硬背吗？不需要，双腔支气管导管的型号是依据法式导管分号，导管外径由法国型号除以3得到，即OD(mm)=F型号/3。你只需要将所对应数值除以3就能得到

如：35Fr ÷ 3＝11.7mm

37Fr ÷ 3＝12.3mm

39Fr ÷ 3＝13mm

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双腔支气管导管的选择

1、选左右

首选左侧双腔管，容易放置、容易定位，不易移位。但有些手术需选择右侧双腔管，① 手术涉及左总支气管；左总支气管的通路异常，如：左肺全切术、左肺移植手术、术中涉及左支气管。② 术前需从CT中了解右肺上叶的开口情况，是否存在变异，在隆突上还是隆突下。除此之外术前查看支气管镜检查报告有助于导管的选择及术中定位。就相当于有人已经帮你冲了先锋。当自己插管结束进行定位的时候，你就会做到胸有成竹。下图就是在胸外科麻醉工作中遇到的一例患者，术前查看了CT及支气管镜检查报告，为术中的双腔支气管导管的定位提供了方便。

左主支气管、右上叶及右中间干共同开口于隆突

2、选尺寸

只有选择大小合适的双腔支气管导管才能确保手术的顺利进行。随着医学水平的发展，超声、CT提供了选择的依据。在临床工作中也可以按身高来选择尺寸。但生产厂家不一样导管的大小也会有影响，相关人员已进行了研究。在常规胸外科麻醉过程中不必纠结一两毫米，除非是气道狭窄，气道内有肿物的时候要慎之又慎。

以上图片的研究给我们的提示是什么？制造商不同，导管测量的尺寸也有区别，在临床工作中要根据实际情况选择合适的型号。在学习的过程中一定要知其然必知其所以然。

厂家不同支气管导管前端套囊的形状也不同，有球形囊和圆柱形囊，哪一种的密封性能更好一点呢？球形囊的密封性更好。

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双腔支气管导管如何插管更为方便快捷

双腔支气管导管从包装盒里拿出来的时候就像蛇一样弯曲在那里，有其自身的形状。但并不是每一位患者的气道长的都像教科书里的标准气道。张口度小、小下颌、颈部后仰困难、肥胖患者都是造成困难气道的因素，如何解决这些困难？塑形很重要。可以将双腔支气管导管当成单腔管来使用，并且要注意握持的姿势。具体如下图所示。

遇到肥胖颈部较短的患者，可以用枕头或者被褥垫至耳根部与胸廓平齐，这样三轴线的位置较佳有利于插管。如果双腔气管导管前端的弧度较大在插管过程中就会出现看到声门导管插不进去的现象，主要原因就是口腔空间狭小没有导管改变方向的机会。如果使用蛮力，可能会将双腔支气管导管上方的白色套囊被牙齿戳破。可以将前方蓝色套囊部位的弧度窝折小一点，角度大一点，进行插管的时候先暴露声门随后将双腔支气管导管从右侧口角放入，向前旋转90度，就能将导管前端对准声门。

因双腔支气管导管前端有一个斜面，这是造成导管不好插入的关键因素，在蓝色套囊进入声门后就可以拔出管芯，插左双腔支气管导管时可以向左旋转，插右双腔支气管导管时可以向右旋转。边旋转边插入至白色套囊通过声门的时候就可以将导管回正继续插入至理想的深度（回正就相当于向左打了方向盘，再将方向盘回归原位）。为什么要将白色套囊进去之后再回正？因为从前端到白色套囊的距离大约10cm，白色套囊部位较粗，在边旋转边进的过程中，是顺着一个方向的力量在前进，白色套囊部位更加容易进入声门。

常规插气管导管的时候会是执笔式，关乎到旋转问题的时候哪种方法更合适呢？个人习惯用反向握持式，是通过前臂及手腕的力量将导管旋转进入，力度更好控制，如果是常规的执笔式只是腕部在使用力量，灵活度不够。如果把插管想象成提茶壶倒水，前端会向下，旋转过程中不会顶住气管上壁，更利于导管的进入。查阅文献后发现相关人员使用可视双腔管做过此方面的研究，反向握持式确实占优势。

在既往的学习过程中看到过关于反常规插管的报道，也尝试过几例，主要是将双腔气管导管的斜面向上放置，减小了进入声门时的阻力。

在临床工作中会遇到左双腔气管导管插入右侧的现象，可能会使用纤支镜去引导或者重新插管。遇到困难气道的时候可能比较棘手。好的狙击手一定会对自己使用的枪支了然于心，麻醉医生也一样，要重视手中的气管导管，这是一根生命线。

临床工作中会遇到左双腔管插入右侧支气管，其高危因素是：女性、身材矮小的患者，气管支气管偏细，双腔支气管型号选择偏小等。插反之后该如何处理呢？将双腔管拔至LEFT的位置大概21cm，该位置已在隆突上方，之后将头转向右侧，左手将环状软骨向右推，右手持管并有一个向左的旋力，双腔管就能从插反的右侧变为左侧。

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如何定位

麻醉科的十八般兵器就那么多，遇到问题在于如何决策。使用纤支镜定位是比较可靠的方法。

此图片来源于新青年麻醉论坛第201讲：胸科手术围术期评估及麻醉管理（孙绪德 高昌俊 教授）

此图片来源于新青年网络公开课专家讲堂第146期《胸科手术与肺隔离技术》主讲人：吴镜湘教授

如果在没有纤支镜的情况下可以使用以下的方法：

1. 经验公式：(至门齿的距离) 深度≈ 身高cm÷10＋12.5 宁深勿浅。

2. 深插退管法：看胸廓活动，呼吸囊手感（需要多体会）。

3. 指捏套囊法：置入导管后，支气管套囊内注气2ml回退的同时轻轻捏住蓝色套囊直到套囊压力发生变化，将支气管套囊内的气体抽掉，再前进1-1.5cm。如下图所示蓝色套囊上方有1cm的位置，套囊大约有2cm，正是因为了解了这些数值，才能够判断出再前进多少就能到达理想的位置。

4. 二氧化碳呼出气法。

5. 吸痰管通畅法：如果没有小号纤支镜，该方法在28Fr、32Fr中占有优势，可以判断深浅及通畅性。

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关于在传统的听诊法中讲到的“钳闭”技术

随着纤支镜、可视双腔支气管插管和通气转换接头的出现，在术中也可以直接将呼吸管路与非手术侧相接。没有对与错之分，但在特殊患者中可能直接相接更为妥善，原因如下：麻醉设备是影响气流阻力的一个可能因素(小号气管内插管阀门、连接装置和呼吸管路系统)。气道阻力主要受气道横截面积的影响，而气道横截面积受肺容积、肺弹性回力和气道平滑肌张力的影响。在一定气道内，气流可为层流或湍流。促发湍流的条件包括流速高、气道短且不直(即弯曲、分叉、直径不一)、气流呈高密度或低黏度。在一定流速下，湍流易发生在较小气道内。层流可能更适合胸科手术麻醉的通气。

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纸上得来终觉浅

绝知此事要躬行

胸部解剖、生理学和药理学对学习胸外科麻醉至关重要，做胸外科麻醉就像打太极，一些地方做细微的调整就能得到意想不到的效，化有形于无形，没路找路，没管造管，多一条思路，多一条出路。要想走快一个人走，要想走远一起走，要相信团队的力量，有科室的支持、有平台、有设备才能展开拳脚畅快的工作。

胸外科麻醉是一项技术含量高、实践性强的麻醉技术，只有达到量的积累，才能有质的飞跃，一定要多实践、多感悟。并且需要麻醉医生具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，才能熟练应对各种复杂情况，确保手术的安全。只有不断的学习、实践和交流，麻醉医生才能在胸外科麻醉中发挥出最佳的优势，为病人的生命提供有力保障。

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