糖尿病患者“头晕不止”，竟是忽视了这个用药细节！

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从临床实践学习用药细节！

撰文｜徐乃佳

“大夫，我今天头晕得厉害！”早上查房时，40床患者向我诉苦。

我看了一眼病历——患者女性，53岁，2型糖尿病（T2DM）病史3年，因血糖控制不佳入院，糖化血红蛋白（HbA1c）11.3%，入院后予以胰岛素泵强化治疗，血糖平稳后改用甘精胰岛素联合二甲双胍、达格列净治疗，目前控制在6~9mmol/L，未发生低血糖。

既往高血压病史2年，服用氨氯地平片和缬沙坦胶囊治疗，住院期间血压110/60mmHg。否认脑梗塞、冠心病等其他慢性病史。

疑云重重，患者为何“头晕”不止

经过仔细询问，患者所说的“头晕”，既不是具有自身的运动错觉的“眩晕”，也并非属于空间定向障碍和损害的“头晕”，实际上只是头昏[1]，其特征是起床后明显，还伴有一些乏力，平卧后缓解。

同时，体格检查也未发现患者具有阳性的神经系统症状。颅脑CT显示患者脑萎缩，颈椎CT显示患者颈椎骨质增生。

那么，患者的头昏究竟是如何发生的呢？

通过表象看本质，降糖药成最大“嫌疑”

正在冥思苦想之际，护士突然跑过来说：“40床刚测了血压，平卧位血压90/50mmHg，心率85次/分！”

我愣了一下：低血压，大概率就是患者头昏的原因！与之前监测的血压相比，患者的血压确实下降不少。我赶紧叮嘱患者不要起床活动，又通过静脉补了些液体，降压药也暂时停用了。

患者没有脱水、失血的可能，也没有过度使用降压药，血压怎么会如此之低呢？思来想去，我把目光锁定在达格列净这个药物上面。

达格列净属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，其糖苷配基与葡萄糖竞争性结合肾脏SGLT-2，从而抑制其活性，减少肾小管上皮细胞对葡萄糖的重吸收，增加尿中葡萄糖的排泄[2]，起到降低血糖的效果。需要注意的是，SGLT-2抑制剂具有降低血压的作用[2]。

SGLT-2抑制剂“降压”证据确凿，涉及四大机制

SGLT-2抑制剂的“降压”作用也有循证证据作为支持。在一项临床试验中，将964例T2DM患者随机分为两组，分别接受达格列净10mg/d和安慰剂治疗。校正安慰剂效应后，达格列净组在治疗第8周时坐位收缩压平均降低2.7mmHg，第24周时坐位收缩压平均降低3.0mmHg[3]。

在另一项包括899例糖尿病患者的临床研究中，受试者分别给予安慰剂、100mg/d西格列汀片、10或25mg/d恩格列净片治疗24周，安慰剂组平均收缩压降低0.3mmHg，100mg西格列汀组平均收缩压增加0.5mmHg，10mg恩格列净组平均收缩压降低2.9mmHg，25mg恩格列净组平均收缩压降低3.7mmHg[4]。

SGLT-2抑制剂作用的机制复杂，目前已知的机制可能有利尿作用、减轻动脉僵硬、促进尿酸排泄以及减轻体重等[2]。该患者在短时间内出现血压明显下降，理论上应是SGLT-2抑制剂的利尿机制，即通过渗透性利尿、促进尿钠的排泄起了作用。

使用SGLT-2抑制剂，必须重视这个细节

在减少氨氯地平片的剂量后，患者的血压逐渐升至110/60mmHg左右。

SGLT-2抑制剂会导致患者轻度脱水。对于老年人，尤其是同时使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂时有可能出现症状性低血压[5]。症状性低血压的出现，可能导致肾脏灌注不足，进而引起急性肾损伤[5]，需要格外小心。

对于既往无高血压及血压控制良好的糖尿病患者，尤其是对于老年糖尿病者[5]，开始使用SGLT-2抑制剂时建议评估患者年龄、血容量状态，以及是否同时使用降压药物。如果没有心力衰竭，使用SGLT-2抑制剂的患者每天饮水量应维持在1500~2000ml，同时调整降压药物，加强血压监测。

SGLT-2抑制剂在临床的应用越来越广泛，只有重视相关的用药细节，才能让患者获益最大化。

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参考文献

[1]龚树生. 眩晕类疾病的诊断思路[J . 中华全科医师杂志, 2018, 17 (2): 88-90.

[2]Roden M, Weng J, Eilbracht J, et al. Empagliflozin monotherapy with sitagliptin as an active comparator in patients with type 2 diabetes: a randomised, double‑blind, placebo‑controlled, phase 3 trial [J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2013, 1(3): 208‑219.

[3]Leiter LA, Cefalu WT, De Bruin TW, et al. Dapagliflozin added to usual care in individuals with type 2 diabetes mellitus with preexisting cardiovascular disease: a 24‑week, multicenter, randomized, double‑blind, placebo‑controlled study with a 28‑week extension [J]. J Am Geriatr Soc, 2014, 62(7): 1252‑1262.

[4]乔修琪, 曹嘉明, 张丽娜, 等. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂降压作用的研究进展[J]. 中华全科医师杂志, 2022, 21(6) : 584-587.

[5]深圳湾糖尿病联盟. 基层医疗机构在2型糖尿病患者中使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂：特区专家立场与建议[J]. 中国医师杂志, 2022, 24(8) : 1153-1159.

责任编辑｜冯梓莹

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