医生揭秘：高渗性高血糖状态比酮症酸中毒更可怕？

之前，张医生和朋友们聊过一位糖尿病酮症酸中毒的病人，经过张医生的救治，她第二天就恢复了意识，转回普通病房进行救治。当时，张医生和朋友们分享了一下她的救治原则，本以为内容过于专业，怕朋友们不感兴趣，没想到，还是有很多朋友观看了这个作品。这说明朋友们对糖尿病的急性并发症还是很感兴趣的。

所以，今天咱们再来聊一个比酮症酸中毒的更为可怕的糖尿病急性并发症-高渗性高血糖状态。在正式开聊之前，不知道朋友们有没有想过一个问题，血糖异常升高，一定会引发酮症吗？还真不一定，临床上确实有这种现象，就是血糖异常的升高，但化验却没有酮体，这就是高渗性高血糖状态，它在临床上是以严重高血糖，而无明显酮症、 血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为主要表现的疾病。

有一定医学知识的朋友都知道糖尿病酮症酸中毒，这是一种可以危及生命的并发症。但让人感到担心的是，酮症酸中毒其实并不是糖尿病最危险的并发症，高渗性高血糖状态的病情要更加严重、并发症更多，最为重要的是，它的病死率要高于糖尿病酮症酸中毒， 所以，医生们对这类疾病都强调早期诊断和治疗。

高渗性高血糖状态不但起病隐匿，而且可能进展迅速，一般从开始发病到出现意识障碍需要 1~2周，偶尔急性起病，约 30%~40%的糖尿病朋友是没有糖尿病病史的。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。病情逐渐加重，出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状。

通常当病人的血浆渗透压>320时，就可以出现精神症状 ，如淡漠 、嗜睡 等 ；当血浆渗透压 > 350时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

当然，光依靠这些症状来诊断这种疾病肯定是不科学的，张医生常讲循证医学，必须要有检查方面的证据，常见的相关指标一般有5个：（1）血 糖≥33.3 mmol/L；（2）有效血浆渗透压≥320 mOsm/L； （3）血 清 HCO - 3 ≥18 mmol/L或动脉血pH≥7.30 ； （4）尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳性；（5）阴离子间隙<12 mmol/L。

说完了诊断，咱们再聊治疗，看过张医生以往视频的朋友会发现，高渗性高血糖状态的治疗原则其实同糖尿病酮症酸中毒是类似的，主要包括：

1. 积极补液，纠正脱水；
2. 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；
3. 纠正水、电解质和酸碱失衡；
4. 去除诱因；治疗并发症。

先聊补液：高渗性高血糖状态的失水比糖尿病酮症更加严重，24小时总的补液量一般应为每公斤体重 100~200ml。这就意味着，一位60公斤重的成年男人，在24小时内至少要补充6000ml的液体，推荐 0.9% 氯化钠溶液作为首选。

补液速度也与糖尿病酮症酸中毒治疗相类似，第1小时给予1.0~1.5 L，随后补液速度根据脱 水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。

治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压，血有效渗透压=2×（［Na+ ］+［K+ ］）+血糖，并据此调整输液速度，以使其逐渐下降，保持血有效渗透压每小时下降3~ 8。当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%氯化钠溶液。

有一定医学知识的朋友看到这里不禁要问，血糖怎么办？朋友们有所不知的是，高渗性高血糖状态朋友补液本身就可使血糖下降，当血糖下降至16.7 mmol/L时，我们甚至需补充5%含糖液，直到血糖得到控制 。

与血糖相比，高渗性高血糖状态的血钠异常更让人感到担心，高血糖造成血浆渗透压升高，这就使得细胞内水转移至细胞外，导致血钠稀释性下降，胰岛素治疗后，随着血糖下降，水从细胞外重新回到细胞内，如果补液不充分，此时血钠测定值可能比治疗前更高。为了确定体内脱水程度，应计算校正后血钠。如果校正后的血钠>140 mmol/L，则提示严重脱水。

再来聊一下胰岛素治疗，胰岛素使用原则与治疗糖尿病酮症酸中毒大致相同，一般来说高渗性高血糖状态病人对胰岛素较为敏感， 胰岛素用量相对较小。推荐以每小时每公斤体重输注0.1 U，持续静脉输注。

当血糖降至 16.7 mmol/L 时，应减慢胰岛素的滴注速度至每公斤体重每小时输注0.02~0.05 U，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在 13.9~16.7 mmoL/L，直至病人高血糖危象缓解。

看过张医生以前作品得朋友都知道，糖尿病酮症酸中毒治疗得时候，当血糖降至11.1mmol/L的时候，才开始减慢胰岛素的滴注速度，同时输注葡萄糖，把血糖控制在8.3~11.1mmol/L。之所以两种并发症治疗原则差距这么大，就是因为高渗性高血糖状态对胰岛素更为敏感，而且，补液过程本身也会降血糖。

高渗性高血糖状态患者往往存在缺钾，补钾原则与糖尿病酮症酸中毒相同。在开始胰岛素及补液治疗 后，若患者的尿量正常，血钾<5.2 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5~3.0g， 以维持血钾水平在4~5 mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。

严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.3 mmol/L 时 ，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

咱们再来聊一下连续性肾脏替代治疗，这种治疗在张医生所在的重症医学科是非常常见的，早期给予连续性肾脏替代治疗治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率。

连续性肾脏替代治疗可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，连续性肾脏替代治疗可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。但 连续性肾脏替代治疗费用比较高，用在高渗性高血糖状态治疗，仍属于相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确连续性肾脏替代治疗的治疗预后。

最后就是其他治疗，包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防压疮等。高渗性高血糖状态缓解主要表现为血渗透压水平降至正常、病人意识状态恢复正常。

有一定医学知识的朋友都知道，30多年来，我国糖尿病患病率显著增加。 1980全国14省市 30万人的流行病学资料显示， 糖尿病的患病率仅为0.67% 。哪个时候，刚刚改革开放不久，生活还没有那么富裕，所以糖尿病的患病率较低。

但到了1994 至 1995 年全国 19省市21万人的流行病学调查显示，25~64岁人群糖尿病患病率为 2.51%，糖耐量减低患病率为3.20% 。此时的患病率就已经开始上升了。

2002年中国居民营养与健康状况调查以空腹血糖≥5.5 mmol/L 作为筛选指标，高于此水平的人群进行口服葡萄糖耐量试验，结果显示在 18 岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村人口为1.8% 。

2007至2008年， 中华医学会糖尿病学分会组织的全国 14个省市糖 尿病流行病学调查结果显示，我国 20 岁及以上成 年人的糖尿病患病率为 9.7% 。而时至今日，我国糖尿病的患病率已经上升到11.3%。每10个成年人，就有一位是糖尿病病人。而这些朋友时时刻刻都受到糖尿病急性并发症的威胁，想要避免，没有什么捷径，控制好血糖是唯一的出路。

总的来说吧，这种疾病预防的意义要远高于治疗，治疗的关键有3点，早发现，早诊断，正规治疗，一般都可以获得不错的疗效。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。