痰培养那些不得不说的事！

作者 | 吴亮亮 黄伟

单位 | 广东阳春中医院

近日，收到临床反馈：某患者前段时间在某医院痰标本培养出XX菌。

但在我院痰培养的报告为：培养出口腔正常菌群。

关于痰培养，有些事不得不说。

痰属于下呼吸道标本，下呼吸道是无菌的，但人体的上呼吸道有常居的细菌群。上呼吸道的常居菌主要有草绿色链球菌、奈瑟菌、微球菌与口腔厌氧菌等，低龄儿童的咽喉部还可携带肺炎链球菌或嗜血杆菌。故痰标本经上呼吸道排出时通常受到正常菌群的污染。

我们需要充分认识痰标本的局限性、努力提高痰标本的合格率，尽最大可能让痰标本培养结果能够反映出患者的真实感染情况。

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这需要医生、护士、检验三方面来把关。

01

临床医生需把握好痰标本的采集指征

有以下体征之一，应进行痰培养：

1.咳嗽与咳痰频繁出现，其痰液性质多样，可能为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶冻般的状态。

2.咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等。

3.患者常常感到呼吸困难，呼吸急促或哮喘症状明显，此种情况常伴随着胸痛的出现。

4.发热伴随白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞的数量显著增加。此外，C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)的水平也显着提高。

5.胸部影像学检查提示有感染可能。肺部感染的患者有25-50%可能发生菌血症，应同时作血培养。

02

临床护士指导患者正确留取痰标本

（一）痰标本的采集：

咳痰

1.向患者说明痰和唾液的区别。

2.带假牙的患者先摘掉假牙。

3.清水漱口，用力咳出深部痰。

4.清晨漱口后咳出的深部痰，检测结果最佳。

诱导痰（咳痰困难时）

1.首先，让患者轻轻刷拭口腔的粘膜、舌头以及牙龈部位，切勿使用牙膏。接着，用纯净无菌的水或生理盐水进行漱口，以保持口腔的清洁与健康。

2.使用超声雾化器，患者吸入约3～5毫升的3%NaCl溶液。

3.使用无菌螺帽宽口容器收集诱导痰样本。

气管吸痰

1.在对真菌和分枝杆菌进行诊断时，采集多份痰标本是非常重要的，这样可以提高检测的准确性和可靠性。

2.痰标本不能进行厌氧培养

（二）采集时间及频率：

1.争取首剂抗菌药物治疗使用前及更换抗菌药物前采集。

2.标本采集后保证2h内送达实验室并得到接种。

3.只要有可能得到合格的痰标本，应马上采集、送检。

4.宜在医护人员指导下留取合格痰标本。

5.送检痰标本后三天内不主张再次送检。

03

实验室需把关痰标本质量

实验室要建立痰标本的质量控制流程，对于被口咽部菌群污染的标本，要予以拒收，并建议临床再次采集合格标本送检。

显微镜下细胞学检查发现标本受口咽部菌群污染为不合格标本。

合格痰标本鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野，或鳞状上皮细胞10-25个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野。

痰标本质量镜下分类:

其中A级、B级，为合格痰标本，C级、D级、E级，为不合格痰标本。

北京协和医院对痰标本质量的要求更为严格，在《医疗诊疗常规》中规定：无论多核中性粒细胞数量多少，若鳞状上皮细胞数>10个/低倍镜则为不合格，即认为标本污染口咽部正常菌群，建议重新采集。

04

痰培养结果的判读

1.痰培养结果报告常为半定量，有意义的痰培养结果为：

①在合格的痰标本中，优势菌呈现出显著的生长状况(+++)。

②在合格的痰标本中，虽然只有少量生长的现象，但与痰涂片的结果一致。

③在两次以上的痰培养中，培养出同种细菌，非常有临床意义。此外，当痰涂片镜检揭示出典型的病原菌特征，但痰培养结果呈阴性时，我们也认为这一结果具有一定的参考价值。

2.痰培养阳性结果时应进一步鉴别定植菌/致病菌，以便合理指导抗生素的应用。

如痰培养最常见的鲍曼不动杆菌，可从以下几点进行判别：

①是否存在与肺炎相符的临床表现、体征以及影像学上出现新发的、持续性的或加重的肺部渗出、浸润、实变等特征。

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②在探讨宿主相关的危险因素时，我们必须考虑到多种可能的因素，包括但不限于基础疾病、免疫状态的稳定与否，以及抗生素治疗的影响等。

③在接受抗生素治疗的病患中，如果症状一度好转，却又再度恶化，这种现象与鲍曼不动杆菌的出现相吻合。

④通过综合分析标本采集的手法、质量以及细菌浓度等关键因素，对阳性结果进行全面而深入的评估。

判断细菌感染与定植需要综合考虑临床、微生物结果及患者情况，需要临床医生、院感专职人员与微生物室多沟通配合，当培养结果证据与临床症状不符时，要保持一颗怀疑的态度，因为它很有可能是个定植菌。如经过治疗，患者临床症状改善，但持续分离到某菌，那么该菌就是定植菌。

3.痰样本中分离出的念珠菌如何进行科学解释？

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痰培养所分离出的念珠菌，其在临床上的意义几乎微乎其微。根据《中国念珠菌病诊断与治疗专家共识(2020)》，念珠菌肺炎和肺脓肿在临床上极为罕见。通常情况下，痰或支气管分泌物中发现的念珠菌多为定植菌，因此不能仅凭此诊断为肺念珠菌病。

4.罕见不等于没有，那么临床上如有痰培养、BALF回报念珠菌阳性，要不要抗真菌治疗呢？

对于那些患有侵袭性念珠菌病的高危人群，如果他们已经接受了适当的抗菌药物治疗，但是肺部细菌感染仍然没有得到有效的控制，或者下呼吸道标本经过多次念珠菌培养或直接镜检后呈阳性反应，那么我们就需要考虑他们可能患有念珠菌气管-支气管炎或肺炎。在这种情况下，我们可以酌情考虑使用经验性的抗念珠菌治疗方案。

此外，如果通过支气管镜检查和气道分泌物或支气管肺泡灌洗液中的真菌G试验发现呈阳性反应，那么这些结果对诊断过程具有一定的参考价值。为了最终确定诊断结果，我们应进行组织病理学检查。

5.痰标本培养发现不同病原体的意义不同，如检测到支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及曲霉等时具有较高的诊断价值，而嗜麦芽假单胞菌则有可能是应用碳青霉烯类抗生素后定植菌的移行状态。

6.当痰培养结果为阴性时也不能判定没有感染，如有些肺炎的患者常不能培养出细菌，常见的原因有：

①在患者取样前使用抗生素，会降低病原菌被检测到的机率；

②感染性病原体的培育需在特定条件下进行，如对结核分枝杆菌、厌氧菌等的培养;

③引起感染的潜在因素包括病毒、寄生虫等其他病原体，它们在常规培养条件下无法正常生长;

④样本采集环节存在缺陷，未成功采集深部痰液样本，仅获得上呼吸道区域正常菌群的培养结果。

综上，痰培养结果受到痰标本质量的影响极大，同一患者两份不同的结果属于普遍的现象。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生行业标准WS/T 640-2018临床微生物学检验标本的采集和转运.

[2]中华预防医学会医院感染控制分会.临床微生物标本采集和送检指南[J].中华医院感染学杂志;2018,28(20):3192-3200.

[3]王选锭. 呼吸道标本的病原学规范化检测[J]. 中华急诊医学杂志, 2010(9):2.

[4]中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2020,12(1):35-50.

[5]全国临床检验操作规程（第四版）

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼