中青年病程短的T2DM患者，1+3强化血糖波动大，双胰岛素一招制敌

*仅供医学专业人士阅读参考

年龄轻、病程短、无并发症的中年T2DM患者，如何实现血糖优质达标？

案例资料

患者，女性，40岁。

主诉：发现血糖升高5年，下肢麻木1月。

现病史：5年前孕期产检发现血糖升高，查空腹血糖 （FPG） 达10mmol/L，无口渴、多饮、多尿、体重下降，诊断为“糖尿病合并妊娠”，给予“地特胰岛素睡前、门冬胰岛素三餐前皮下注射”方案控制血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，产后调整为“地特胰岛素20u睡前、门冬胰岛素10u三餐前皮下注射”，平素未严格控制饮食，监测血糖波动较大，偶有低血糖发生。1月前无诱因出现下肢麻木，伴有刺痛感，双侧对称，无视物模糊、下肢浮肿，查FPG 10.5mmol/L，遂收入院治疗。

既往史：无高血压，心脏病等慢性疾病；无结核、乙肝等传染病；4年前行“直肠癌根治术”，术后恢复较好。

个人史，婚育史：24岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有1女。

家族史：父母体健，1妹及1女体健。

体格检查：血压122/72mmHg；身高163cm；体重58kg；体重指数 （BMI） 21.8kg/m2。

实验室检查：

胰岛功能试验（馒头餐）：

辅助检查：

诊断：

2型糖尿病 （T2DM）

治疗过程：

注：TIR：目标范围内的时间；TAR：高于目标范围的时间；TBR：低于目标范围的时间。

出院后随访结果：

医生分享

吕韶旭教授：患者为中年女性，糖尿病病程5年，FPG达9.78mmol/L，HbA1c 9.7%，胰岛功能差，血糖波动较大，偶有低血糖发生，且平素未严格控制饮食。既往使用过基础+餐时胰岛素方案，血糖控制欠佳。因此，需优化目前的降糖方案，在保证患者安全的前提下进行严格控糖，防止并发症的发生发展，提高后续生活质量。

➤个体化方案，严格控糖

患者既往已使用1+3针基础联合餐时胰岛素强化治疗，但血糖控制并不理想，且偶有低血糖发生。同时，患者拒绝应用胰岛素泵，有减少胰岛素注射次数的强烈需求。因此，应选择疗效好、安全性高且注射次数少的治疗方案。对于采用基础-餐时胰岛素治疗后仍需接受长期胰岛素治疗，且基础-餐时胰岛素治疗期间餐时胰岛素用量较少的患者，可考虑转换为与原方案含等量基础胰岛素的德谷门冬双胰岛素QD方案[1]。

➤安全降糖，避免低血糖事件

德谷门冬双胰岛素由德谷胰岛素 （基础） 和门冬胰岛素 （餐时） 组成，能兼顾T2DM患者全天血糖控制[1]，同时，与预混胰岛素比较，可减少肩效应 （即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加） [2,3]，更好地模拟生理胰岛素分泌，既能进行餐时控糖，又能保证长效平稳降糖，克服了长效和速效胰岛素共存时出现血糖控制变异性大的问题。

➤使用方便，有助于患者接受

相较于基础-餐时治疗方案，德谷门冬双胰岛素在疗效相当的情况下，可减少注射次数且注射时间灵活，随主餐给药即可，治疗方案便捷性提高[4]，在一定程度上提高患者治疗依从性，有利于后续血糖优化管理。

该患者由基础-餐时胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素治疗后，血糖逐步得到改善，血糖波动较前平稳。出院后随访，FPG 5.0~6.7mmol/L，2h PPG 6.5~9mmol/L，HbA1c 6.4%，且未发生低血糖事件或其他严重不良事件。由此可见，对于既往使用基础-餐时胰岛素+口服降糖药治疗的T2DM患者，可转换为德谷门冬双胰岛素，帮助患者有效、安全、平稳降糖的同时，简化治疗方案，提高患者生活质量。

点评专家分享

Q1

对于类似本例年龄尚轻、病程尚短的T2DM患者而言，在降糖方案的选择上是如何考虑的？

王媛媛教授：该患者为中青年女性，病程相对较短 （5年） ，胰岛功能差，就诊时已出现下肢麻木的症状。5年前妊娠期时使用1+3强化治疗，但血糖并未得到良好控制，且治疗过程中血糖波动较大，有低血糖事件发生；另外，患者没有加强生活方式干预，平时未严格控制饮食。考虑到患者曾发生过低血糖，我们的血糖控制目标初步定为FPG 4-7mmol/L，PPG 10mmol/L以内，HbA1c 7%左右。后续结合生活方式干预和药物治疗，待血糖控制平稳后，对于此类病程短、年龄轻的患者可采取更严格的控制目标，FPG控制在4-6mmol/L左右，HbA1c 6.5%。

针对该患者，我们遵循个体化的治疗原则，制定方案时主要考虑以下三点：

1.首先，要尽快使血糖达标，预防并发症的发生发展，改善患者生活质量；

2.第二，减少低血糖发生风险、降低血糖波动，尽量实现平稳控糖；

3.最后，对于中青年而言，大部分肩负着工作、照顾家庭等多项职责，胰岛素方案要尽量简化，减少注射次数，易于患者执行。

Q2

该患者从基础-餐时胰岛素治疗方案转换为德谷门冬双胰岛素，其优势如何？

王媛媛教授：患者由1+3强化方案转换为德谷门冬双胰岛素QD方案后，血糖水平得到进一步控制，TIR上升至81%，且未再出现低血糖事件，实现血糖安全、平稳达标。同时，由每日4次注射减少为每日1次（QD）注射，大大减少了注射次数，且德谷门冬双胰岛素随主餐注射即可，使用更为灵活，患者依从性更高。

Q3

德谷门冬双胰岛素可以实施QD或BID方案，该患者由基础-餐时胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素后，为何选择QD方案？

王媛媛教授：根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[1]，对于采用基础-餐时胰岛素治疗后仍需接受长期胰岛素治疗，且基础-餐时胰岛素治疗期间餐时胰岛素用量较少的患者，可考虑转换为与原方案含相等基础胰岛素剂量的德谷门冬双胰岛素QD。

该患者胰岛β细胞功能差，后续仍需较长时间的胰岛素治疗，既往使用地特胰岛素 （基础） 18u，门冬胰岛素 （餐时） 早6u午8u晚4u，餐时胰岛素用量较少，因此，转换为含原方案等量基础胰岛素的德谷门冬双胰岛素。考虑到同时加用了钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂 （SGLT-2i） 达格列净，故起始剂量有所下调，最终设定为德谷门冬双胰岛素22u，在主餐 （午餐） 前注射。

专家简介

吕韶旭 教授

• 新密市第一人民医院内分泌科 副主任医师

• 2005年毕业于郑州大学临床医学专业，分配到新密市第一人民医院至今，2020年7月至2021年7月进修于河南省人民医院内分泌专业。

• 从事内科临床工作十余年，具有扎实的理论知识和丰富的临床经验，擅长糖尿病及各种急慢性并发症、低血糖、甲状腺疾病、肾上腺疾病，骨质疏松症、痛风、风湿类疾病、低钾血症、低钠血症及老年病。

专家简介

王媛媛 教授

• 新密市第一人民医院内分泌科 副主任医师 内分泌科病区主任

• 2005年毕业于山西医科大学临床医学专业，分配到新密市第一人民医院至今，2013年7月至2014年7月进修于北京解放军总医院（301医院）内分泌专业。
  

• 从事内科临床工作十余年，具有扎实的理论知识和丰富的临床经验，擅长糖尿病及各种急慢性并发症、低血糖、甲状腺疾病、肾上腺疾病，骨质疏松症、痛风、风湿类疾病、低钾血症、低钠血症及老年病。

参考文献：

[1]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等.德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(7):7.
[2]德谷门冬双胰岛素注射液说明书
[3]Atkin S，et al. Ther Adv Chronic Dis. 2015 Nov；6(6):375-88.
[4]Haahr H,et al. Clin Pharmacokinet. 2017 Apr;56(4):339-354./ Kalra S, et al. Diabetes Ther. 2015;6:101-11.

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