何奔教授：二尖瓣反流的新认识 | CMIT 2023

二尖瓣反流是一种常见的瓣膜性心脏病，亦称二尖瓣功能不全或二尖瓣不全，如果不及时治疗，可能导致心力衰竭、心律失常、肺动脉高压等严重危害。在第九届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）暨冠心病影像与功能学大会（CIFC）上，来自上海交通大学医学院附属胸科医院的何奔教授对不同类型的二尖瓣反流的形成以及治疗做出了详细分享。

二尖瓣反流的基本病因和分型

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二尖瓣的解剖结构特点

二尖瓣复合体具有复杂的功能和解剖结构装置，主要包括二尖瓣瓣叶、二尖瓣腱索和乳头肌、二尖瓣瓣环和二尖瓣邻近结构等（二尖瓣幕帘、冠状动脉/冠脉静脉、左心室流出道等）。

二尖瓣的整体形状并非是一个平面结构，而是马鞍形，且随着心动周期进行伸展收缩运动。正是由于这种独特的结构，使得舒张期相对“扁平”的二尖瓣能最大程度的开放，保证足够的血流通过而不至于狭窄；在收缩期又能使二尖瓣相对“马鞍”般的紧凑，使瓣叶能更好的闭合，而不会出现二尖瓣反流。

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二尖瓣反流的分类

二尖瓣反流可以分为器质性二尖瓣反流（原发性二尖瓣反流/退行性二尖瓣反流[DMR]）和功能性二尖瓣反流（继发性二尖瓣反流[FMR]）。

DMR是指一个或多个二尖瓣的解剖结构缺陷所致的二尖瓣反流。FMR是指由左室/左房功能障碍和扩张引起的二尖瓣反流，患者的二尖瓣结构正常。

除此之外，还有混合性二尖瓣反流，如继发于缺血性心肌病的二尖瓣反流，新近出现了腱索断裂和瓣膜连枷；或DMR患者的左室逐渐扩大，出现明显的瓣下结构牵拉。值得注意的是，后叶活动受限，前叶覆盖导致的二尖瓣反流，属于继发性二尖瓣反流而非混合性二尖瓣反流。

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二尖瓣反流分型

《2020 ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南》推荐使用，Carpentier分型方法进行二尖瓣反流分型（图1），其根据瓣叶不同的活动度进行区分，可指导二尖瓣的干预治疗。

➤Ⅰ型：瓣叶活动正常；功能失调由瓣环扩张或瓣叶穿孔所致；反流束呈中心性。

➤Ⅱ型：瓣叶活动过度（瓣叶脱垂）；由乳头肌断裂、睫索断裂或腿索冗长所致；反流呈远离病变瓣叶的偏心性反流。

➤Ⅲ型：瓣叶活动受限。

（1）Ⅲa型：收缩期和舒张期瓣叶活动均受限；通常由风湿性心脏病所致；乳头肌正常；反流束呈中心性或偏心性。

（2）Ⅲb型：收缩期瓣叶活动受限；由乳头肌功能障碍或左心室扩大所致；乳头肌异常；反流束呈中心性或偏心性。

图1：Carpentier′s分型示意图

除瓣叶穿孔导致的Ⅰ型二尖瓣反流和Ⅲa型二尖瓣反流外，其余均可进行二尖瓣钳夹解决。

二尖瓣反流的外科处理

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瓣膜修复与换瓣

二尖瓣反流的手术治疗方式主要包括二尖瓣修复术和二尖瓣置换术，二尖瓣修复相对比较简单，且如果患者可以进行二尖瓣修复术，则疗效或优于二尖瓣置换术。

选择哪种外科手术治疗方式取决于患者的全身状况和瓣膜病的严重程度。原发性二尖瓣反流患者有较长的无症状期，但其心功能每况愈下，且随访5-7年后患者的状况会突然下降，因此患者何时进行外科手术干预仍存在争议。对于严重二尖瓣反流的患者，尽早外科干预可使患者获益，但早到什么程度仍存在争议。对于继发性二尖瓣反流患者，进行外科手术的死亡率较高，因此通常不进行外科手术治疗。

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二尖瓣缘对缘修复术的起源和发展

上个世纪90年代，Alfieri医生团队开始使用通过夹子将二尖瓣前后叶对合在一起的"缘对缘"技术（如图2左）。之后，Alfieri医生团队观察到先天性双孔型二尖瓣患者的二尖瓣功能正常，对患者影响不大，可正常存活。基于此，Alfieri医生团队将这一技术运用于治疗中央性二尖瓣反流的患者（如图2右），随访发现预后均良好，奠定了经导管二尖瓣缘对缘修复术的发展基础。

图2 Alfieri技术

经导管二尖瓣缘对缘修复技术（TEER）是一项基于导管、经皮介入的缘对缘修复技术，该技术通过夹合反流性二尖瓣的前瓣和后瓣，以纠正二尖瓣反流。相关研究数据已经证明了TEER的可行性与安全性。

《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南》建议，伴有冠状动脉或其他需要治疗的心脏病的症状性FMR患者、被心脏团队判断为不适合进行心脏直视手术的患者，以及接受PCI和/或TAVI等有创心导管治疗的患者，考虑进行TEER治疗（Ⅱa类推荐）。

认识特殊类型的功能性二尖瓣反流——房性功能性二尖瓣反流

传统观点认为，功能性二尖瓣反流（FMR）是由整体或节段性左心室功能障碍导致的瓣叶运动受限引起的。然而，在过去十年间，越来越多的证据表明FMR也可能由左心房扩大引起。这种未被充分认识的继发性二尖瓣反流的病因为心房功能性的。

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房性功能性二尖瓣反流（AF-MR）的特征

➤左心房扩大（多数有房颤）；

➤左心室不大，射血分数正常；

➤左室后壁基底段矛盾运动；

➤瓣环扩大；

➤瓣叶正常；

➤后叶高度降低/角度增大；

➤前叶假性脱垂。

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AF-MR 发生机制

基于心房功能相关二尖瓣反流的机制和特点，Serdar Farhan教授团队提出了AF-MR疾病进展的病理解剖学模型，如图3所示。从广义上说，早期的解剖学改变或可表现为轻度的左房扩大，而后瓣环向左室游离壁嵴的微小移位。因此，残余后瓣叶高度未明显降低或后瓣角未明显增宽。后瓣叶仍局限于瓣环平面内，并能够参与瓣叶对合，尽管对合区域的高度已有降低（图3B）。随着疾病的进展，心房、瓣环移位可能会延伸到左室游离壁嵴部上方（图3C），导致残余后瓣叶高度降低和后瓣角增宽，进而影响瓣叶对合。在病程晚期，心房过度扩大可能导致后瓣环移位至左室后基底段的心外膜表面，导致残余后瓣叶高度的进一步降低和后瓣角的进一步增宽（图3D）。

此外，过度的左房扩大所产生的占位效应可能会使下方左室后基底段向内弯曲，使其几乎垂直于后壁的其余部分（图3和4）。然而，在收缩期，高左室压力会将这一部分向后推（反常的基底后壁运动），从而增加了来自上面的PML张力，同时收缩的乳头肌会增加下方的PML张力，进而限制其参与对合。反常的基底后壁运动罕见，在明显的左房扩大（巨型左房）中存在。

图3 AF-MR中疾病进展的病理解剖学模型

图4.左心室基底后壁的反常运动

注：在舒张期，LA 的占位效应导致后基底左心室段向内弯曲。在收缩期，左心室压力将基底后壁向外推（反常的后壁运动）; 这增加了从上方施加在 PML 上的张力（向右箭头），而心室肌的同时收缩增加了从下方施加在 PML 上的张力（向左箭头），从而使其固定。

认识器质性二尖瓣反流——二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂（MVP）通常是指心室收缩期二尖瓣的一个或两个瓣叶脱向左心房，超过二尖瓣瓣环水平，伴有或不伴有二尖瓣反流，从病理角度来讲，其为一种纤维黏液样变性，患病率约为2.3%。

MVP可分为原发性和继发性MVP。原发性MVP患者的二尖瓣呈黏液样变性，瓣叶增厚，腱索过长或断裂，瓣环扩张等。继发性MVP患者可伴随其他心脏病变如房间隔缺损、马凡氏综合征等。

原发性MVP又可分为纤维弹性蛋白缺乏症（FED）和巴洛氏病。FED患者通常年龄较大（合并症较多），可表现为薄或正常的小叶，单节脱垂/腱索断裂。巴洛氏病患者通常比较年轻，二尖瓣的瓣叶增厚，有多节脱垂，腱索伸长，以及典型的瓣环异常，如扩张、后部脱节和异常移位。

二尖瓣脱垂的临床进程如下图6所示，值得一提的是,目前有相关学说提出，随着退行性二尖瓣疾病进展，从病理结构来说，二尖瓣脱垂将会由FED发展到巴洛氏病（如图7），然而从患者分布特点来看，FED患者的年龄比巴洛氏病更大，所以相关理论机制还在探索中。

图6 二尖瓣脱垂的临床进程

图7 二尖瓣脱垂的几种病变图示，左2图为FED，右2图为巴洛氏病

二尖瓣反流的TEER技术要点

TEER为目前较为成熟，且得到指南推荐的二尖瓣反流介入技术，超声心动图在TEER术中具有无可替代的导航及监测作用。

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二尖瓣反流严重程度评估

治疗方式的选择和手术干预时机的确定，对二尖瓣反流患者来讲至关重要，《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》提出的评估标准，如图8。

图8 二尖瓣反流严重程度评估

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TEER术前的超声心动图适应证评估

除评估二尖瓣反流的严重程度外，超声心动图还可以进行如下评估，具体图表1所示，以帮助临床医生判断患者是否适合进行TEER技术。

表1 TEER术前的超声心动图适应证评估

总体而言，随着医疗技术和器械的发展，目前可用的二尖瓣反流治疗方法越来越多，患者预后得到改善。超声心动图等技术的发展，有助于对二尖瓣反流进行更清晰的评估，更有利于二尖瓣反流患者的治疗。

专家简介

何奔教授

上海市胸科医院心脏中心主任，心内科主任，主任医师，博士生/博士后导师，二级教授，中华心血管病学会全国常委，结构心脏病学组副组长。上海市领军人才，国家卫健委有突出贡献中青年专家，国务院特贴专家。

在冠心病、结构性心脏病、心力衰竭等均有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗，在经皮左心耳封堵手术预防房颤脑卒中，经导管主动脉瓣置换术和经皮二尖瓣修复手术等方面均有高深造诣。经历各类心导管手术超过2万例。研究兴趣围绕冠心病急性事件链的防治，从易损斑块到心肌再灌注损伤，从基础到临床多环节。主持多项国家级重点项目，以第一或通讯作者发表SCI收录论文100多篇，总影响因子500多分，论文H指数36。以第一完成人先后荣获上海市医学科技一等奖，教育部科技进步一等奖等多个奖项。

现为美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会全国常委，中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，中国心律协会左心耳封堵学组组长。曾获“上海市十佳医生”，“中国十大口碑医生”，上海市五一劳动奖章，上海交通大学校长奖，宝钢全国优秀教师奖等荣誉。

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