钙离子变化有蹊跷 动态观察争时机

作者 | 陈冰

单位 | 文昌市人民医院

前 言

对于急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP)，我们还停留在血清淀粉酶（AMY）和血清脂肪酶（LPS）等诊断指标吗？

我想，近年来已开发出的AP严重程度实验室预测指标应值得被关注。其中一些预测指标在患者入院时辅助分诊，而另外一些预测指标只能在患者入院48-72小时后或更晚再使用。本案报道1例预测重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）量表Ranson评分中的血清钙离子（Ca2+），虽为入院48h应用预测指标[1,2],但在早期出现阳性预测走势时，就被当作预警，及时告知临床并动态观察，最终因早期准确预测其病情走势，使该患者得到救治，并降低其并发症，改善了临床预后。

案例经过

2023年8月5日 我在值班，一份住院血清标本出现血糖升高，引起了我的好奇心。进一步观察，钙离子呈下降趋势（如图1-2）。SAP前兆表现?

图1 23-08-05报告审核界面

图2 23-08-04生化报告单

于是启动复测程序。

图3 复测比对图

案例分析

患者XX，男性，63岁，因持续性上腹痛3h余，无明显诱因就诊于我院急诊科。体格检查，腹痛，BP：196/103mmHg，无其他不适；查CT示：胰周有少量渗出，考虑急性胰腺炎；查AMY 2457.40U/L ，有高血压和糖尿病既往史。急诊拟“急性胰腺炎”收入我院消化内科。

8月4日就诊时实验室结果示高WBC 19.85×109/L[(3.5~9.5)×109/L]，高GLU 12.33mmol/L（3.89~6.11 mmol/L）， 高HCT 53.4%（40%~50%），正常Ca2+ 2.33mmol/L（2.11~2.52）mmol/L，降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（CRP）、心肌酶及肝功能也均正常（见图2，图4）。

图4 血常规报告单

通过肝肾功能、PTH水平、电解质、用药史和疾病史等可排查其他可能引起钙离子降低的疾病（图5），明确钙离子水平仅受急性胰腺炎病情影响。

图5 引起低钙血症疾病的排查思路图

8月5日入院48h预测指标Ca2+ 2.17mmol/L（图6），虽属于正常范围，但较8月4日呈下降趋势，进一步观察到HCT:53.1%同样呈阳性预测趋势（图 7）。

图6 血清钙离子（Ca2+）结果变化趋势图

图7 红细胞压积（HCT）结果变化趋势图

查阅相关指南与共识，以年龄、WBC和血糖三个入院时指标，对患者进行Rsnson评分（如图8），患者入院时已达3分[3,4]，可考虑中度重度急性胰腺炎(MSAP)/重度急性胰腺炎（SAP）。

图8 指南共识与Ranson评分量表

结合实验室指标和指南与共识评分量表综合分析，考虑病情有发展为SAP的趋势。于23年8月5日当天，主动告知临床上述实验室发现，建议动态查血常规、Ca2+、GLU、CRP、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、密切关注生命体征与临床表现，必要时追加血气分析。

8月6日实验室人员持续与临床保持着紧密联系，提供实验室第一手数据（如图9）:Ca2+ 1.95mmol/L，HCT:51.7%呈持续下降趋势，CRP 307.28mg/L，考虑胰腺坏死[5,6];并结合8月5日影像学和临床表现，改良CT严重指数（MCTSI）评分达4分（如图10-11示），考虑MSAP/SAP，给予追加检验建议。

图9 相关实验预测指标结果变化趋势图

图10 影像学结果（8-5片对比8-4片胰周渗出灶明显增多，胸腔见少许积液，肝周少量腹水）

图11 MCTSI评分量表

该患者于8月7日上午出现Ca2+ 1.84mmol/L，HCT 47.8%，比入院时>10%，Ranson评分达5分；超敏C反应蛋白(CRP) 279.24mg/L，PCT 2.12ng/mL,坏死合并感染[6,7];血气分析氧合指数221mmHg，诊断ARDS，综上支持SAP诊断，及时办理转诊至 ICU。

图12 实验室报告单

图13 血气分析报告单

图14 降钙素原报告单

在转入ICU过程中，患者开始出现四肢发绀明显，面罩给氧下明显气促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，腹膨隆，腹肌紧张，全腹触压见痛苦表情。在ICU及时有效的精细化干预措施下，该患者于8月12日病情稳定，转回普通病房，并于8月17日病情明显得到好转，办理出院。

总 结

重症急性胰腺炎（SAP），因其起病急骤、病情凶险，易出现持续性多器官衰减，导致高病死率和影响预后。所以，在病程早期准确预测急性胰腺炎的严重程度和病情走势[9]，识别可能发展为SAP 的患者，及时给予支持治疗及转诊至 ICU 并采取特定的干预措施，对降低急性胰腺炎的病死率和并发症发生率、改善临床预后有重大意义。

本案例发现作为入院48h应用指标的Ca2+，早期虽处在参考区间内，但只要出现下降趋势，应作为预警，引起重视，及时告知临床并动态观察。

再者血清葡萄糖（GLU）、Ca2+、LDH、AST、HCT、BUN、CRP、PCT[8,10]，血气分析等作为在急性胰腺炎中与病情严重程度相关的指标，需在审核报告时，保持高度的关注与重视，发现任何风吹草动，蹊跷迹象，都应在保证结果准确性的前提下，结合其他检查全面评估并给予临床针对性的建议和追加检验，为临床进一步评估提供有力依据。

专家点评

深圳大学附属华南医院检验科 刘津麟副主任医师

本案例角度新颖，以预警架起沟通桥梁，引起双方重视并密切关注，有效辅助临床缩短病程，改善预后，临床应用价值较大，值得借鉴学习。

参考文献：

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼