医保协商谈判如何更加公平高效

在我国医保制度的顶层设计中，基本医保协商谈判机制是医保治理现代化的一个重要基石。近年来，我国多地对基本医保协商谈判进行了探索实践，但从全国总体情况来看，在协商谈判参与主体的构建、协商谈判内容的确立、相关机制的建立完善等方面仍然存在较多问题，制约了协商谈判工作的深入开展。

机制设计有待完善

内容和责任边界不清

近年来，我国多地对基本医保协商谈判进行了探索实践。2008年，上海市就医保总额预算开展了多元协商、平等契约、一致行动、共同担责的协商谈判。2010年，成都市八部门印发通知，明确了谈判主体、谈判项目等内容。重庆市对医保总额分配采取“两上两下”的协商机制，即医疗机构提出年度总额预算控制额和结算指标建议，医保经办机构拟定总额和结算指标，医疗机构据此提出调整建议，经协商谈判达成一致后，签订医疗服务协议。

目前，我国绝大多数按疾病诊断相关分组（DRG）付费的国家试点城市均已就DRG分组、权重、费率等开展了协商谈判工作。但从全国总体情况来看，协商谈判主体没有就协商谈判内容达成明确的共识，对哪些内容设置为协商、哪些内容设置为谈判，依然没有明确的界定。

谈判双方地位不对等

协商谈判是一种有效的市场交易方式，但须以谈判主体之间地位对等、力量均衡为前提条件。

在国家层面，基本医保制度由政府部门管理和经办，医保部门被赋予战略购买者的角色定位。这种单一保险人的体制使基本医保处于相对垄断地位，具有强大的谈判力量。在地方层面，一些地方的协商谈判工作由医保局主导，医保经办机构参与不足。事实上，与医疗机构签订服务购买协议的主体是医保经办机构，对等的协商谈判主体应是医保经办机构和医疗机构及其利益代表。而作为医疗机构和医务人员利益代表的医院协会、医师协会等行业组织发展不成熟，在基本医保协商谈判中的作用未能得到充分发挥，未能实质性参与和监督协商谈判过程。

因此，目前我国医保经办机构与医疗机构尚未建立基于协会层面的集体谈判机制，医疗机构的谈判地位和谈判能力也相对较弱。

议价能力不平衡

医疗服务行为具有高度的信息不对称特征，医疗机构和医生对服务质量和医疗费用具有较强的控制能力，且具体产出及效果难以量化考核。医保经办机构虽然在协商谈判过程中占据主导地位，但如果强制压低医疗服务价格或对医疗机构的支付额度，奖惩机制等设置不合理，谈判协商结果也难以落实。因此，平衡医保经办机构和医疗机构的议价能力是当前建立医保协商谈判机制的关键。

三个方面打好政策补丁

构建均衡的参与主体

建立完善的协商谈判机制，首先要改革目前我国医保经办机构的治理结构，提供平等的协商谈判平台。可借鉴上海市经验，组织医疗机构按级别联合参与谈判，并建立医院之间的协商分配机制，通过整合协商谈判利益主体，努力实现医保经办机构与医疗机构的力量均衡。也可引入多元化集体协商谈判机制，探索将医院和医生代表（包括医院协会、医师协会等）纳入医保协商谈判程序，谈判主体由人数相等的医保经办机构、专家学者、医疗机构、医师协会、参保人等代表组成，兼顾代表性与公平性，确保各方力量对等，更好地实现参保人、医保基金和医疗行业的多方共赢。

政府部门不宜作为协商谈判主体直接参与协商谈判过程，但可在各方多轮协商谈判无法达成共识的情况下充当最终裁决者的角色。

建立正向激励机制

医疗保险协商谈判的核心是医保经办机构对医疗服务的购买政策和支付方式。在医保支付方式改革背景下，协商谈判的内容应涵盖医疗服务、药品和耗材的打包单元、打包价格，质量监控，支付办法以及激励约束机制等关键内容，利益相关方应围绕核心问题开展协商谈判。为维护参保人利益，医保经办机构可在谈判中要求医疗机构对服务质量作出承诺，并实行正向强激励，允许医疗机构在打包付费机制下拥有对医保基金结余部分的支配权，以确保协商谈判有效落实。

现代医保支付制度是基于疾病及相关费用的概率和风险分布而产生的社会筹资和风险分担机制。因此，协商谈判机制的关注点要从单个机构医疗服务行为的规范和费用支付，逐步转向对医疗服务体系全方位全周期服务的整体支付，并朝着按服务绩效和健康结果付费的方向发展。这体现了医保制度对不同层级医疗机构分工协作的现代医疗服务体系的支撑，也意味着区域卫生规划和机构设置规划的完善，将更好地提高医疗卫生资源的配置效率与技术效率，促进医疗保障和医药服务协同发展。

完善相关配套体系

为确保协商谈判的顺利执行，必须以规范协商谈判的规则和程序为出发点，建立监督约束机制，健全包括谈判目标、环节衔接以及责任追究机制等在内的监督责任体系。同时，建立冲突解决机制，设置由人大、政协和相关部门组成的第三方中立评判机构，解决协商谈判机制实施过程中可能出现的矛盾和冲突。

文：国家卫生健康委卫生发展研究中心 顾雪非

编辑：姜天一 管仲瑶

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 王乐民