年度盘点｜杨杰孚：2023心力衰竭领域年度盘点

北京医院

杨杰孚教授

本文特邀作者

北京医院 杨杰孚

心力衰竭领域在过去几年中所经历的重大变革。2023年，心力衰竭治疗进入了一个全新的时代，不仅在药物治疗方面取得了突破性进展，而且在疾病管理和患者护理策略上也有了显著的提升。本文旨在梳理2023年心力衰竭治疗领域的主要研究成果和临床应用，以期对未来的治疗方向提供指导和启示。

一、钠－葡萄糖协同转运蛋白－2抑制剂（sodium-glucose co-transportertype 2 inhibitors，SGLT2i）可覆盖全射血分数心衰的全程管理

1、SGLT2i可减少射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）及射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者心衰住院或心血管死亡风险。

SGLT2i在LVEF > 40%的症状性心衰患者中进行的两项试验及相关meta分析，证明了其在HFmrEF和HFpEF中的作用。EMPEROR-Preserved试验[1]显示，恩格列净组主要复合终点（心血管死亡或首次心衰再入院）风险相对减少了21%。DELIVER[2]试验同样显示，达格列净组降低主要终点（心血管死亡或心衰恶化事件风险）18%。包含DELIVER和EMPEROR-Preserved研究的meta分析[3]显示：SGLT2i可降低HFpEF/HFmrEF患者20%的心血管死亡或首次心衰再入院风险。值得注意的是，上述研究均显示，SGLT2i主要减少首次心衰再入院或心衰恶化事件，心血管死亡及全因死亡与安慰剂相比无显著差异，且SGLT2i的获益与是否患有糖尿病无关。《ESC 2023急性和慢性心力衰竭诊治指南重点更新》[4]（简称2023ESC心衰指南）把在HFmrEF及HFpEF患者中使用SGLT2i(达格列净或恩格列净)以降低心衰住院或心血管死亡的风险列为IA类推荐。

2、SGLT2i可减轻急性心衰患者充血症状、改善预后。

充血是急性心衰的主要临床特征，有效和安全地减轻充血是急性心衰治疗的主要目标之一。EMPULSE试验[5] 纳入了530名因急性心衰住院的患者，评估了早期应用恩格列净对减轻急性心衰充血相关终点及预后的影响。结果显示，恩格列净组充血相关的指标均显著改善；第15天时更多的体重下降与第90天时更显著的临床获益相关。

3、SGLT2i可降低2型糖尿病和慢性肾脏病患者心衰住院或心血管死亡风险。

DAPA-CKD研究[6]显示，无论是否存在糖尿病，达格列净可降低慢性肾病患者39%的主要终点事件发生（eGFR持续下降≥50%、终末期肾病、肾脏或心血管相关死亡），还可降低29%次要终点事件（心力衰竭住院或心血管死亡）发生。纳入13项试验、9万余名受试者的meta分析[7]显示，SGLT2i可将肾脏疾病进展风险降低37%、心血管死亡或心衰住院的风险降低23%。2023ESC心衰指南[4]把在2型糖尿病和慢性肾脏病患者中，使用SGLT2i(达格列净或恩格列净)来降低心衰住院或心血管死亡的风险列为IA类推荐。

二、相比缬沙坦，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）对LVEF＞40%的心衰患者心肾保护作用更佳

PARAGLIDE-HF研究[8]证实，在LVEF>40%的心衰恶化患者病情稳定后，对比缬沙坦，ARNI可以更好地降低NT-proBNP水平，减少肾功能恶化，尽管增加了症状性低血压风险，但总体临床获益更高。Muthiah等对PARAGON-HF研究（入组患者LVEF≥45%）和PARAGLIDE-HF研究进行了分层汇总分析[9]，分为近期发生心衰恶化事件组(n=1088)和全部患者组（n=5262）。显示与缬沙坦相比，ARNI可显著降低近期发生心衰恶化组患者总心衰恶化事件和心血管死亡达22%，在全部患者中，该下降幅度为14%。上述益处在治疗开始后第9天即可观察到统计学差异，持续使用获益更佳；LVEF≤60%的患者较LVEF＞60%者心血管获益更明显；此外，ARNI较缬沙坦，额外降低了40%肾功能恶化风险。上述研究结果再次证明，ARNI是HFpEF患者更好的治疗选择。

三、司美格鲁肽可改善HFpEF合并肥胖患者生活质量和活动能力

增龄、肥胖、高血压、糖尿病、房颤为HFpEF的主要风险因素，司美格鲁肽为长效GLP-1受体激动剂，可用于合并糖尿病的心血管疾病患者血糖控制及降低主要心血管不良事件风险。Step-HFpEF研究[10]纳入529例BMI≥30的HFpEF患者，随机分配到每周一次皮下注射司美格鲁肽2.4 mg组或安慰剂组，持续52周。结果显示，司美格鲁肽组主要终点：体重平均降低13.3%，堪萨斯城心肌病调查问卷评分较对照组明显改善；6分钟步行距离、CRP、NT-ProBNP水平方面的改善也优于安慰剂组。提示司美格鲁肽可减轻HFpEF合并肥胖患者体重，改善生活质量、运动活动能力及代谢炎症状态。

2023年ACC HFpEF管理专家共识强调了多学科方法在管理HFpEF中的重要性，特别强调了管理诸如高血压、肥胖、糖尿病、心房颤动和睡眠呼吸暂停等共病的重要性。共识推荐<130毫米汞柱的血压目标，及使用利尿剂、ARNI、ARB和MRAs。对于HFpEF中的糖尿病患者，推荐SGLT2i作为一线治疗，对于合并糖尿病和HFpEF的肥胖患者，可考虑使用GLP-1受体激动剂[11]。

四、心衰的容量管理

1、乙酰唑胺有助于缓解急性心衰患者充血症状、缩短住院时间。

乙酰唑胺是一种可减少近端肾小管重吸收钠的碳酸酐酶抑制剂，ADVOR研究[12]探究了在应用标准剂量静脉袢利尿剂治疗的基础上加用静脉乙酰唑胺(500毫克，每日一次)对急性失代偿性心衰患者的影响，结果显示，乙酰唑胺治疗组缓解充血的疗效优于对照组，累积尿量和尿钠排泄更高，平均住院时间相比对照组缩短了1天，且与LVEF值无关。两组患者全因死亡或心衰再入院率，肾功能恶化、低钾血症、低血压和不良事件的发生率相似。

2、在袢利尿剂治疗基础上加用氢氯噻嗪可改善急性心衰患者的利尿反应。

既往多个指南均推荐可在袢利尿剂基础上加用噻嗪类利尿剂改善利尿剂抵抗，CLOROTIC研究[13]评估了在静脉呋塞米基础上加用氢氯噻嗪能否安全有效地改善急性心衰患者利尿效果。每日予氢氯噻嗪口服一次，剂量根据肾小球滤过率调整：肾小球滤过率>50 mL/min，氢氯噻嗪25 mg; 20-50 mL/min，增加为50 mg;<20 mL/min，为100 mg。结果显示：氢氯噻嗪组患者72小时内体重下降更大，24小时尿量更多，但呼吸困难改善程度、死亡率或再入院率无明显差异，氢氯噻嗪组肾功能受损出现更多，低血钾率两组相似。

3、呋塞米与托拉塞米在改善心衰住院患者死亡率方面效果相似。

TRANSFORM-HF研究[14]旨在明确与呋塞米相比，托拉塞米是否能降低因心衰住院患者的死亡率。该研究纳入2859名受试者，随机分为托拉塞米组及呋塞米组，结果显示，托拉塞米组与呋塞米组患者12个月内全因死亡率没有显著差异，在任一射血分数类型心衰患者中均是如此。提示与呋塞米相比，托拉塞米不会显著改善心衰住院患者的死亡率。

五、合并症治疗

1、非奈利酮可用于预防2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的心衰再入院

非奈利酮是非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂，FIDELITY研究[15]分析了FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验共计13026名糖尿病肾病患者数据，结果显示，非奈利酮可降低14%复合心血管结局风险（心血管死亡、非致命性卒中、非致命性心肌梗死、心衰再入院），降低22%心衰再入院风险。2023ESC心衰指南把在2型糖尿病和慢性肾脏病患者中，使用非奈利酮来降低心衰住院风险列为IA类推荐[4]。

2、静脉补铁可缓解心衰症状，提高生活质量，降低心衰住院风险

多项meta分析均显示出对合并铁缺乏的心衰患者静脉补铁，可提高活动能力和生活质量、降低心衰住院的风险。纳入FAIR-HF、CONFIRM-HF、AFFIRM-AHF和IRONMAN 4项大型临床试验的meta分析显示[16]，静脉补铁降低了27%心衰住院和心血管死亡发生率。另一项meta分析[17]得到相似的结论，并发现静脉补铁主要减少心衰再入院，而对心血管死亡无影响。2023ESC心衰指南将对症状性射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）和HFmrEF的铁缺乏患者静脉补充铁剂，以缓解心衰症状、提高生活质量提升为IA类推荐，降低心衰住院风险列为IIa A类推荐[4]。

然而，最近完成的HEART-FID研究[18]显示，静脉羧基麦芽糖铁治疗对死亡、心衰住院、6分钟步行距离变化的复合终点无影响。这可能与此研究纳入的患者主要为门诊患者相关，此外，对铁缺乏的定义再次引起学者的思考。

既往研究通常采用血清铁蛋白<100μg/L，或铁蛋白100-300μg/L且转铁蛋白饱和度（transferrin saturation,TAST）＜20%作为铁缺乏的诊断。心衰患者常并炎症，细胞损伤也可影响铁蛋白数值；上述meta分析的亚组分析[17]亦显示，TSAT＜20%者较TSAT≥20%者，在静脉补铁中受益更大。英国学者在Nature Reviews Cardiology杂志发表文章称，对于贫血且TSAT＜20%的HFrEF患者，特别是当铁蛋白＞100μg/L时，静脉补铁可能对患者的临床或预后有益，而铁蛋白＜100 μg/L不应作为铁缺乏的标准；即相较于血清铁蛋白，TSAT可以更好地用于预测静脉补铁对预后的影响。采用何种标准定义铁缺乏，以区分出哪些患者能从补铁治疗中获取更大的益处等诸多问题仍需我们探究。

六、非药物治疗

1、植入起搏器或植入式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)后右室起搏比例高、起搏QRS波宽的HFrEF患者应升级心脏再同步化治疗(cardiac resynchronous therapy，CRT)。

BUDAPEST CRT Upgrade研究[19]纳入360名有心衰症状的（NYHA Ⅱ~Ⅳa级），右室起搏比例≥20%且起搏QRS波宽度≥150 ms的植入起搏器或ICD 6月以上的HFrEF患者，自身QRS波呈LBBB形态，符合当前指南推荐的CRT植入指征等患者被排除在外，以3:2的比例随机分配至CRT-D升级或ICD组。经过中位12.4个月的随访，CRT-D升级组的主要复合终点（心力衰竭住院、全因死亡或随访12个月时左心室收缩末期容积减少<15%）较ICD组发生率显著降低89%，次要复合终点（心力衰竭住院或全因死亡）减少73%，左心室收缩末期容积及LVEF亦有更大的改善。CRT-D升级带来的获益主要源于心衰住院率的减低，在全因死亡率方面无统计学差异，CRT-D组的严重不良事件发生率约为ICD治疗组的三分之二。提示在具有高右室起搏比例、宽起搏QRS波的HFrEF患者中，与维持ICD治疗相比，升级至CRT-D可降低全因死亡率、心力衰竭住院或心室逆重构缺失的综合风险。

2、症状性房颤的终末期HFrEF患者行射频消融，可减少全因死亡率、植入左心室辅助装置或紧急心脏移植的发生率。

CASTLE HTx[20]是一项单中心开放性研究，纳入194例具有心脏移植指征的终末期HFrEF合并症状性房颤患者，1:1随机分配至射频消融组或仅药物治疗组。射频消融组的主要复合终点（全因死亡率、植入左心室辅助装置或紧急心脏移植）相比仅药物治疗组，减少了76%，次要终点全因死亡率也显著减低，此外，消融可以改善LVEF（较基础状态增加8%），与消融前相比可降低50%的房颤负荷。

七、早期、快速地增加GDMT剂量，可改善急性心衰患者预后

2023ESC心衰指南强调了对因急性心衰入院的患者进行出院前和出院后早期评估的重要性。STRONG-HF研究[21]纳入1078名因急性心衰住院、尚未接受全剂量循证心衰治疗、血流动力学稳定、筛查时NT-proBNP浓度升高(>2500 pg/ml)、筛查和随机化之前NT-proBNP下降幅度>10%的患者，出院前被随机分配到常规护理或高强度护理。高强度护理组的患者接受早期和快速强化的心衰治疗（ACEI/ARB/ARNI、β-受体阻滞剂和MRA），高强度护理组第一次访视发生在出院前48小时内，目标是达到推荐药物目标剂量的至少一半。在随机分组后1、2、3、6周进行随访，包括体格检查和实验室检查（包括NT-proBNP测定），以评估药物治疗的安全性和耐受性。结果显示，高强度护理组患者更有可能接受目标剂量的心衰药物治疗，主要终点事件（180天内心衰再次入院或全因死亡）明显降低34%，心衰再入院率降低44%，全因死亡率相对更低但无统计学差异；两组严重不良事件和致命不良事件发生率相似。2023ESC心衰指南建议在出院前及心衰住院后前6周的密切随访期间，启动并迅速增加有循证医学证据的心衰药物的治疗剂量，以降低心衰再住院或死亡的风险（I，B）[4]。

八、对慢性心衰患者进行肺动脉压监测可改善生活质量、减少心衰住院率

MONITOR-HF研究[22]纳入348名NYHA III级的慢性心衰患者，1:1随机分配至接受血流动力学监测组（CardioMEMS-HF系统）或对照组，采⽤指南指导的药物和利尿剂进行心衰治疗，干预组另需进行血流动力学监测。结果显示：干预组主要终点平均堪萨斯城心肌病调查问卷评分较对照组明显提升（干预组平均变化为+7.05分，对照组-0.08分），次要终点心衰住院率降低了44%。此外，干预组患者平均肺动脉压降低了9.4mmHg。包含CHAMPION、GUIDE-HF和MONITOR-HF三项大型RCT试验、纳入1898例患者的meta分析[23]显示，相比对照组，根据肺动脉压指导治疗组心衰再入院、心衰紧急就诊、全因死亡以及三者的复合终点均显著改善，而全因死亡率没有统计学差异。

九、对2024年中国心衰防控的展望

2024年，中国心衰中心联盟将继续加强心衰中心的建设和优化，进一步提升心力衰竭的诊疗水平。我们将继续推广《中国心衰中心认证标准》和《心衰诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识》，以确保全国心衰中心遵循统一的高标准诊疗指南。基于国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，我们将进一步完善分级诊疗体系，确保心衰患者在各级医疗机构都能获得适宜的诊疗服务。开展多学科综合治疗模式的推广，我们将强化多学科团队合作，包括心脏病学、内分泌科、肾脏科、呼吸科、营养科等多领域的专家共同参与心衰患者的治疗和管理。心衰的预防和早期诊断同样重要。我们将加强对公众的心衰知识教育，提升社会对心衰的认识和重视，促进健康生活方式的形成。

2024年，中国心衰中心联盟期望通过这些举措，进一步降低心力衰竭的发病率，提高治疗效果，改善患者的生活质量。我们相信，通过医疗系统的共同努力和社会各界的支持，中国心力衰竭的防控和治疗将迈上一个新台阶。

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专家简介

杨杰孚

北京医院

主任医师、北京大学及北京协和医学院教授、博士研究生导师，北京医院心脏中心主任。
主要学术任职：第十四届全国政协委员、中华医学会心血管病分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、中国老年医学会心电与心功能分会会长、中国心力衰竭联盟主席、中国老年医学会心血管病分会常委、中国医师学会心血管病分会常委、中国老年保健医学研究会老年心血管病分会副会长、中国生物医学工程起搏学分会常务委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、《中华心血管病杂志》编委、《中华心律失常杂志》编委。主持制定《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》、《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》、《中国心力衰竭中心认证标准》、《心力衰竭合理用药指南》、《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》，《改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识》、《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》、《HFpEF诊断与治疗中国专家共识》、《心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年）》等。
以第一完成人获2022年中华医学科技奖一等奖、2019年欧洲心脏病学会最佳技术与创新大奖、北京市科学技术奖三等奖、华夏医学奖三等奖、中国医师奖、中华医学会心血管病分会杰出贡献奖（2017）、国之名医“卓越建树”奖、2018“中国好医生”月度人物。

来源：严道医声网

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