浙江
冠状动脉循环的解剖和生理
1.解剖
心肌的血液供应完全来自于左、右冠状动脉(图20-15)。血液从心外膜流至心内膜血管。在灌注心肌后，血液经冠状静脉窦和心前静脉回流至右心房，还有少部分血液通过心最小静脉直接回流至心腔。
右冠状动脉(RCA)通常供应右心房、大部分右心室、一部分左心室(下壁)。85%的人由右冠状动脉发出后降支(PDA)供应室间隔上后侧和心室下壁，属于右优势型冠状动脉循环。剩余15%的人，后降支由左冠状动脉发出，属于左优势型冠状动脉循环。
左冠状动脉(LCA)通常供应左心房、大部分室间隔和左心室(间隔、前壁和侧壁)。左前降支供应室间隔和心室前壁，回旋支供应心室侧壁。在左优势型，回旋支绕房室沟移行为后降支，供应大部分室间隔后部和心室下壁。
窦房结血液供应可来自于右冠状动脉(60%人群)或左前降支(40%人群)。房室结血液供应通常来自右冠状动脉(85%~90%人群)，小部分人(10%~15%)血液供应来自于回旋支。希氏束由双重血液供应，分别来自于左前降支和后降支。二尖瓣前乳头肌也具有双重血液供应，来自于左前降支发出的对角支和回旋支发出的边缘支。但是二尖瓣后乳头肌的血液供应通常只来源于后降支，因此更容易发生缺血性损害。
2.冠状动脉灌注的决定因素
冠状动脉灌注的独特性在于其灌注是间歇性的，在收缩期，左心室心肌内压力接近于体循环动脉血压，左心室收缩的力量几乎完全阻断了冠状动脉的心肌内部分。左心室几乎在整个舒张期得到灌注，而右心室可以在收缩期和舒张期均得到灌注(图20-16)。左冠状动脉灌注压由舒张压与左心室舒张末压之差决定。
冠状动脉灌注压=动脉舒张压一左心室舒张末压
主动脉血压下降或心室舒张末压升高可以降低冠状动脉灌注压。心率增快也可以减少冠状动脉灌注，当冠状动脉灌注压下降时，最容易发生缺血性损伤。
冠状动脉血流的调控
冠状动脉血流量通常与心肌代谢需求相适应。成年人静息时平均冠状动脉血流量约为250ml/min。冠状动脉灌注压在50~120mmHg范围内时，心肌可以密切调控其冠状动脉血流，超出这一范围则冠状动脉血流主要依赖于灌注压力。
3.心肌氧平衡
心肌氧需通常是冠状动脉血流最重要的决定因素。心肌通常要摄取动脉血中65%的氧气，而大多数其他器官仅摄取 25%。冠状静脉窦血氧饱和度通常为30%。因此，心肌不能像其他组织一样从血红蛋白中摄取更多的氧来代偿血流量的减少。任何心肌代谢需求增加的情况都必须要求冠状动脉血流的相应增加。表20-7列出了影响心肌氧供、氧需最重要的因素，从中可以看出，心率以及其次的心室舒张末压既是心肌氧供也是心肌氧需的重要决定因素。
作者：袁苏敏 徐州医科大学2023级硕士研究生
审校：赵林林 徐医附院麻醉科
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