浙江
作者：曹腾波 宁波开发区医院麻醉科
硬膜外腔置管后拔管困难在临床日常工作中并不常见。若麻醉后出现了拔管困难，一般先采用常规方法来拔管，若无效，保留导管，待周围组织反应形成后，再将松动的导管拔出。仍然困难后，可借助穿刺针或其它皮肤扩张器拔出或手术取出，切忌暴力拔管。现将本例患者发生硬膜外腔置管后拔管困难的病例报道如下：
临床资料
患者，女，25岁，孕40周，阴道流液1小时入院。一般情况，身高160cm，体重90kg，孕前BMI28.12kg/m2。体格检查：脊柱正常生理弯曲，无强直、无压痛、无叩痛，活动度正常。化验检查：血常规、凝血功能正常，宫口开大3cm入产房待产。11:00行硬膜外分娩镇痛。选左侧卧位经L3～4正入法穿刺，硬膜外至皮肤深度3cm，头向置管4cm，导管为内置钢丝导管。操作经过顺利。硬膜外注入2%利多卡因4ml无阻力，5min后确定有麻醉平面无腰麻征象后接硬膜外镇痛泵，配方为：0.15%盐酸罗哌卡因+0.25ug/ml枸橼酸舒芬太尼。镇痛效果优，平面为T10～S。19:20分娩结束在产房观察约两小时后回病房。
拔管经过：第一次让患者坐位头低脊柱弯曲，但硬膜外导管拔出困难；第二次让患者右侧卧位恢复至穿刺体位，仍然拔出困难，多次尝试调整体位拔管仍然困难，将硬膜外导管消毒包扎，让患者休息片刻。重新让患者变为穿刺体位，硬膜外注射生理盐水，同时在硬膜外周围皮肤及皮下组织轻柔按摩，有盐水渗出，导管同时有松动迹象，一边推注生理盐水一边拔导管，导管逐渐拔出，检查导管发现前端5cm处钢丝拉长，但导管刻度完整（见下图1 、图2）。随访患者下肢感觉和运动无异常，按时康复出院。
图1 置入前硬膜外导管
图2 拔出后硬膜外导管
硬膜外导管拔管困难的原因可能与局部骨质异常、肌肉紧张、穿刺方向偏向一侧及置管过长导管打结等因素有关，发生率较低，通常通过调整患者体位或局部注射局麻药、中心静脉导管扩张器[1]、C行臂X线透视下置入导丝[2]、或放置3～7天[3]、手术切开取出等方法，但手术取出会增加患者痛苦，增加医患双方的心理负担，可能会增加医疗纠纷。
本例患者导管应用钢丝加强管，增加了导管硬度与韧性。在导管拔出过程中首先耐心的与患者沟通消除患者的紧张情绪，同时通过推注生理盐水，降低了肌肉紧张度，润滑了周围组织，使导管能够顺利拔出。对于出现硬膜外穿刺困难的患者应注意预防，置管困难时切忌直接拔管应连同穿刺针一并拔出。后期拔管困难时切忌操之过急，硬把硬拽，多想简单有效的办法，必要时寻求帮助。
参考文献
[1] 朱锋 康忠奎 谢智凤.硬膜外导管拔管困难的方法[J]攀枝花学院学报2010 ，27（3），82-84.
[2] 王姝媛 张秋金 马继宏.C行臂X线透视下导丝植入法处理硬膜外导管处理硬膜外拔管困难一例[J]临床误诊误治，2008,21（6）,92.
[3] 陈民为 周雪华 蔡丽香 .硬膜外阻滞后拔管困难处理2例报道[N]2006年浙江省麻醉学学术年会论文汇编 2006,365～366.
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