遗传性血小板减少知多少？

作者 | 陶朝欣 张校辉 张玉娜

单位 | 河北中医药大学附属医院-石家庄平安医院检验科

前 言

血小板减少是临床常见一种出血性疾病，有遗传性血小板减少，临床上少见。有原发性免疫性血小板减少性紫癜（ITP），有继发性血小板减少，继发于其他疾病，如急性白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、肿瘤，免疫相关性疾病等，原发性免疫性血小板减少性紫癜与继发性血小板减少临床比较多见。

这几种血小板减少虽病因不同，临床均表现有不同程度的出血，血小板数目减少。遗传性血小板减少症是一类认识不足疾病，疾病初期多被误诊为ITP，按ITP治疗无效，有的患者在多年后才被诊断。本文通过俩姐妹同患巨大血小板减少症，了解遗传性血小板减少的临床表现及血液学形态学改变。

案例经过

患者，女，13岁，自出生后发现面部有散在出血点，查血常规结果示：血小板68×109/L，未予特殊检查及治疗，间断鼻出血，压迫后可止血，磕碰后出现皮肤瘀点、瘀斑。多次复查血常规，血小板减少，并呈波动性变化，多在（60~70）×109/L，最低10×109/L以下，偶尔可达正常。

患者月经初潮13岁，月经量大，月经期长，约15天左右。于当地医院输注“A”型血去白细胞及红细胞1个单位后，仍经血不止，来我院就诊。

⑴ 血常规结果示：血小板明显减少，贫血，为小细胞低色素性贫血。血涂片示血小板少见，形态异常，其体积大，结构疏松，椭圆形多见，部分血小板颗粒稀疏，有的巨大血小板颗粒集中在中央，类似于细胞核，边缘颜色浅染。

⑵ 骨髓象示：巨核细胞增生，以颗粒型为主，血小板少见，可见大血小板。

⑶血小板膜糖蛋白及血小板相关免疫球蛋白检测结果：血小板膜糖蛋白GPⅠb (CD42b) 96.9/97.3%，GPⅨ减低（CD42a）23%/96.9%，GPⅡb（CD41）96.3/98.20%。血小板相关免疫球蛋白IgG 1.49%，IgM 2.68%，IgA 1.05%。结合临床表现，实验室检查，家族史诊断为先天性巨大血小板综合征伴有缺铁性贫血。

图1 患者血常规结果

图2 外周血涂片 箭头所示为巨大血小板

图3 骨髓涂片 箭头所示为巨大血小板

注：a,患者GPⅨ（CD42b）正常;b,患者GPⅨ（CD42a）减低; c,正常人GPⅨ（CD42a）

图4 患者流式细胞血小板膜糖蛋白检测

患者胞姐：出生后1个月，面部皮肤出现少量红色针尖大小的出血点，因年龄尚小，未予检查治疗，3个月时查血常规示血小板减少 ，于当地医院行骨穿等各项检查诊断为“原发性血小板减少性紫癜”，予丙球、激素治疗后，疗效不佳。此后未再正规治疗，每年输注全血1-2次缓解出血症状。患者13岁时月经初潮，月经量多，半个月经血不止，就诊于北京某医院，确诊为巨大血小板综合征，曾因为月经期出血量大，来外院住院治疗。

案例分析

患者同胞姐临床表现相同，均表现自幼出血，血小板减少， 两人均在13岁时月经初潮，经期长，月经量多，血小板数波动较大，常＜10×109/L，月经期后血小板可上升，多波动（60~70）×109/L，甚至偶尔有恢复到正常范围之内。

BSS是由于血小板膜糖蛋白（GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ）复合物基因缺陷所致，血小板膜糖蛋白复合物可与血管假性血友病相关因子（vWF） 受体结合促使血小板黏附于血管破损处，当血小板膜糖蛋白复合物任何一种基因表达缺陷，血小板不能黏附于受损的血管壁，导致患者发生出血，该患者通过血小板膜糖蛋白检测，是由于GPⅨ减低造成的出血。

BSS患者瑞斯托霉素诱导血小板聚集试验并不能激活血小板，对瑞斯托霉素无反应，瑞斯托霉素诱导聚集率往往<10%，有的BSS患者血小板对ADP等诱导剂反应正常，该患者由于血小板数重度减低，且体积巨大，难以提取到足够的血小板，血小板数量达不到试验基本要求，造成血小板聚集ADP诱导剂检测结果不理想，血小板聚集曲线呈直线。

由于患者长期出血，铁染色：内铁减低，外铁阴性，血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力增高，同时伴有缺铁性贫血。父母非近亲结婚，血常规检查三系正常。

总 结

遗传性血小板减少有多种类型，但确诊病例少见，国外的研究多于国内，我国是一个人口大国，重视对遗传性疾病研究是非常重要的。遗传性血小板减少按形态学分类，可分为：

⑴正常形态血小板减少症（如血小板无力症(GT)、伴桡骨缺失的血小板减少症（TAR）、THC2基因突变相关的血小板减少症等），⑵小血小板减少症（Wiskott-Aldrich综合征），⑶大血小板减少症（Bernard-Soulier (BSS)综合征、May-Hegg lin 综合征(MHA)、灰色血小板综合征(GPS)等 ），本文根据案例重点介绍巨大血小板综合征（Bemarol-Soulier Syndrome,BSS），BSS是最早发现的遗传性巨大血小板病，遗传性巨大血小板综合征均可表现常染色隐性遗传及显性遗传，父母多为近亲结婚，发病率约为百万分之一，女性多于男性。

BSS临床出血程度表现轻重不一，发病初期临床多以皮肤黏膜、鼻衄、牙龈出血为主，另外，有胃肠道出血、外伤后血肿以及颅脑出血。该病出生后或在儿童期出现血小板减少，出血时间延长，涂片可见巨大血小板，其分子基础是编码血小板膜糖蛋白(GP)Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ复合物基因缺陷，导致GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ表达降低或功能异常，流式检测发现该复合物表达异常。

BSS早期多被误诊为血小板减少性紫癜，长期治疗无效，重视对少见遗传性疾病的研究是非常重要的。BSS目前尚无特效治疗，近年来用高剂量因子Ⅶα或重组因子Ⅶα来控制出血症状，并研究运用转导技术或用含有正常基因拷贝的造血干细胞对该病进行基因治疗。

参考文献

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼