30岁女性血压高达231mmHg！肾活检找出真凶！

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年轻女性，突发的高血压，伴急性肾衰竭、低钾、低钠、低氯，你会想到什么？

高血压是心内科乃至内科里面最常见的一个病了，由于诊断简便，治疗效果好，药物选择多，所以一般的高血压患者对内科医生来说属于一道简单题。

然而，平静的湖面下实际上波涛暗涌，看似寻常的高血压，有时候也会给我们带来无尽的惊喜和惊吓。

今天，我们就来分享这么一个高血压的病例，大家可以一边看一边猜到底是什么情况。

答案最后揭晓。

病例介绍

这是一个30岁的女性，从事职员工作，未婚未育，既往体健（每年体检正常），这次是因为“反复心悸、头痛2周，加重伴呼吸困难2天”来急诊就诊。

她2周前加班后出现心悸，并伴有头部隐痛，程度不剧烈，伴有胃纳差、进食少，当时未测量血压，由于症状不严重，她并没有理会，直到2天前上述症状加重，并出现了气促、呼吸困难、端坐呼吸的心衰症状，才由家人送至急诊。来急诊以后测量血压，高达231/139mmHg，尿量正常，没有胸闷、胸痛、肢体麻木、偏瘫等其他表现。

患者上一次测血压是2个月前，当时血压是140/90mmHg，心率正常，没有冠心病、糖尿病病史，也没有吸烟、饮酒史，月经正常。家族史方面，她的祖父母均有高血压，五个伯父中有四个有高血压，父亲也是20多岁就发病的高血压（俗称祖传的高血压）。

查体方面，她的生命体征稳定，体温36.4℃，心率104次/分，呼吸20次/分，体重指数（BMI）为30.35kg/m2，明显超重，四肢血压对称，下肢高于上肢，其中左上肢196/115mmHg，左下肢206/140mmHg，右上肢194/115mmHg，右下肢210/150mmHg。

神志清楚，对答切题。无满月脸、水牛背，无皮下瘀斑、皮肤紫纹。胸部、腹部及神经系统查体未见明显异常。心脏听诊心率104次/分，律齐，P2>A2，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，余瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

在急诊先完善了一些基本的检查，结果如下：

表1：基本检查结果

图1 急诊心电图

从检查结果上看，她的整个内环境已经崩塌。在急诊先给了降压处理，血压逐渐控制在180/110mmHg以下，病情稳定点之后就可以收到病房进一步治疗了。

同学们，这时候问题来了，这种情况大家考虑她的诊断是什么？下一步还要做什么检查？

首先，目前可以基本排除脑血管意外、急性心肌梗死、主动脉夹层这些急症。然后，她的血压最高达到231/139mmHg，并出现了急性左心衰和急性肾衰竭的表现，因此，“高血压急症”的诊断是非常明确的，但是引起高血压急症的原因是什么呢？

患者是年轻女性，突发的高血压，并且有严重的低钾、低钠、低氯，还出现了急性左心衰和急性肾衰竭的情况，当时所有看过她的医生，包括心内科的一线、二线、三线，大家都认为，她肯定是一个继发性的高血压，高度怀疑原发性醛固酮增多症，也有可能是嗜铬细胞瘤。

所以，入院后第二天我们就给她进行了继发性高血压的相关检查，然而……

表2：继发性高血压的相关检查

那贫血方面有没有什么线索呢？我们又做了贫血相关的检查。结果让人很失望，醛固酮、ARR均正常，只有肾素高一点点，没什么意义，不考虑原醛，而尿香草苦杏仁酸正常，也不能考虑嗜铬细胞瘤，Cushing综合征、甲亢就更不用考虑了。

表3：贫血相关的检查

从结果上看，铁蛋白升高、血清铁和转铁蛋白饱和度降低，就是铁利用障碍导致的贫血，结合患者有肾功能不全的情况，考虑“肾性贫血”的可能性非常大。

其实这时候我们还没有完全放弃考虑她存在继发性病因导致的急性高血压，所以，又把她送出去进一步做了彩超、磁共振和眼底照相，结果：心脏彩超：高血压心脏改变，左房、左室增大，二尖瓣关闭不全（轻-中度），左室收缩功能正常。

腹部彩超：双肾实质回声增高（左肾11.1x5.9，实质厚度2.1，右肾大小11.3x5.6，实质厚度1.6），双肾动脉超声检查未见异常，其余脏器无明显异常。

肾上腺MR平扫：1、本次肾上腺MR平扫未见异常；2、右肾小囊肿。

眼底照相：急进型高血压眼底改变，屈光不正。

图2 眼底照相

肾上腺没有增生也没有肿瘤，肾动脉也正常，在所能做的这些检查里面，都不支持继发性高血压的可能，那是不是可以排除继发性高血压呢？

以下是内科书上关于继发性高血压的病因，大家可以逐条对一下。

表4：继发性高血压的主要疾病和病因

我们可以排除的有内分泌疾病、心血管病变、颅脑病变导致的继发性高血压，但是，肾脏疾病呢？

这个病人有一个线索非常关键——急性肾衰竭。所以，是肾衰竭引起的高血压，还是高血压引起的肾衰竭，目前不得而知。

我们又给她查24小时尿蛋白，第一天1.581g/2140mL，第二天0.752g/2200mL，而尿红细胞位相是畸形红细胞5000/ml，正形红细胞0/ml。风湿抗体、体液免疫均为正常。

那这时候这个问题就非常头痛了，到底是急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎导致的高血压急症，还是原发性高血压引起的恶性高血压导致的急性肾损伤，后面的治疗方向完全不一样，怎么办呢？

肾脏穿刺活检！

我们经过讨论之后，做出了一个果断而又冒险的决定。

她有急性肾衰竭、蛋白尿>1g/d，如果不做肾穿，整个诊断过程就卡在这里没办法继续进行，患者这时候内环境已经基本恢复正常，凝血功能、血小板都在正常范围，没有肾穿的禁忌。

肾穿结果如下：

图3 肾穿病理（肾小球，高倍镜）

图4 肾穿病理（肾间质，高倍镜）

线索到这里，经过我们一步步的推论加上肾穿活检病理图，诊断结果已经可以明确了，你知道是什么了吗？后续的治疗该如何展开呢？

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本文来源丨医学界肾病频道

责任编辑丨舒豪

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