29岁的小伙子，血压突然飙到200/100mmHg，原因竟是……

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跟随病例，边学边记

撰文丨张云盛 天津医科大学总医院空港医院 心内科

病例简介

患者，男性，29岁。主诉“血压升高伴头晕头痛1年，加重3月”。

现病史：

患者1年前出现头晕、头胀及头部搏动样疼痛，自觉困倦，伴恶心，无胸闷气短，于诊所测血压升高，未规律诊治。

入院前3月患者出现左侧头部剧烈疼痛，持续约1小时，自服止痛药缓解后于他院查头CT示：颅内少量出血，血压200/100mmHg，保守治疗出院后坚持服用硝苯地平控释片30mg qd，血压控制在140/90mmHg左右，此次为进一步诊治入院。自发病以来精神食欲正常、睡眠打鼾严重，二便如常。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病及传染病史，否认手术外伤史，否认过敏史。

个人史：否认吸烟史，长期饮酒史1年，目前戒酒3月，24岁结婚，有1女，配偶及女体健。

家族史：父亲患高血压，否认家族遗传病史。

查体：T 36.4℃，P 93次/分，R 20次/分，BP 135/65mmHg，神志清楚，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点。胸廓正常，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性啰音，右侧较多。心音可、律齐，HR 93次/分。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（-），全腹软，无压痛，未扪及包块，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：超声心动（UCG）：LA 38mm，LV 55mm，RA 39mm，RV 33mm，IVS 12mm，LVPW 12mm，EF 64%；左房增大，左室对称性增厚，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。

图1：窦性心律，心室率57次/分，大致正常心电图

图2：动态血压监测

图3：睡眠呼吸监测

腹部B超：肝胆胰脾肾未见异常。

颈部动脉超声：双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉中段、颈外动脉、锁骨下动脉起始段内中膜略增厚（符合动脉粥样硬化改变，血流通畅）。

院内化验：血常规： 白细胞（ WBC） 5.62×10 9 /L，红细胞（RBC） 5.11 ×10 12 /L，血红蛋白（HB）155g/L，血小板（PLT） 278×10 9 /L，中性粒细胞（N）49.7% ；电解质血钾 2.8mmol/L↓其余未见异常。

诊治经过

该患者有高血压、低血钾等明显特征，完善了一些化验，未见特殊异常。首先需要考虑原发性醛固酮增多症可能。

入院后诊断为：1、高血压原因待查：原发性高血压？原发性醛固酮增多症？；2、陈旧性脑出血 ；3、低钾血症。

那么，高血压伴低血钾常见原因有哪些？应该怎么查？

表1：高血压伴低血钾鉴别诊断

图4：原发性醛固酮增多症检查流程

为进一步明确原因，完善相关检查：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：卧位：ALD 醛固酮19.9ng/dL，DRC 肾素 <0.5uIU/ml；立位：ALD 醛固酮 21.4ng/dL，DRC 肾素1.3uIU/ml，比值：16.46；血 ACTH 39.50pg/mL，Cor 皮质醇 26.20μg/dL↑；尿Cor 皮质醇 54.60μg/24h；尿钾 42.8mmol/24h，尿VMA 21.6151、13.4124umol/24h。

原发性醛固酮初筛试验阳性，方向指向原发性醛固酮增多症。立即完善卡托普利试验。

表2

该患者卡托普利试验阳性，原发性醛固酮增多症确诊。进一步完善肾动脉CTA和肾上腺CT检查。

图5：肾动脉CTA未见肾动脉狭窄

图6：肾上腺增强CT 可见左侧肾上腺9.4mm*9.1mm类圆形结节

表3：肾上腺静脉采血（AVS）

A：血醛固酮；F：血皮质醇；A/F：血皮质醇校正的醛固酮

最终治疗方案：硝苯地平控释片 30mg Qd ；螺内酯片20mg Bid，于泌尿外科行手术治疗。

术前血压140/80mmHg，血钾 3.8mmol/L ，术后血压130/70mmHg 。

图7：术后病检：左侧肾上腺腺瘤

最后诊断：1、继发性高血压，原发性醛固酮增多症，肾上腺腺瘤（左侧）；2、睡眠呼吸暂停低通气综合征；3、陈旧性脑出血。

病例讨论

原醛症（PA）是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病，1955年由Jerome W Conn首次报道。原醛症占所有高血压的 0.05%-20%（10%），发病高峰在 30-50 岁，女性稍多。其特征：高血压、伴随或不伴随低血钾、醛固酮↑、肾素↓。目前报道显示占到所有高血压的5%-10%，在难治性高血压甚至可达20%。

1、那么哪些人需要进行原醛的筛查？

表4：高血压患者需要筛查原醛的原因

2、为什么要应用ARR（醛固酮/肾素）？

表5

筛查前应尽量纠正低钾血症，并维持正常钠盐饮食。原因是低钾会抑制醛固酮水平、低钠饮食会升高肾素水平。停用影响RAAS的药物至少2周，如ACEI、ARB、β受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB和利尿剂；停用螺内酯、依普利酮、甘草类药物等至少4周；可换用非二氢吡啶类降压药（如地尔硫卓或特拉唑嗪）。

图8：ARR影响因素 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识2020版

3、原发性醛固酮增多症：确诊试验

所有醛固酮/肾素（ARR）阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。

需要注意的是原醛的诊断不依赖高醛固酮血症、不依赖CT等影像学结果、不依赖于是否合并低钾血症，ARR仅是初筛试验，不是确诊，应尽可能完成确诊试验。

图10：原发性醛固酮增多症的四种确诊试验（原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识2020版）

5、原醛症的治疗

共识 提到，原醛症的治疗，主要有手术治疗和药物治疗：

（1）手术治疗：确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者推荐行腹腔镜下单侧肾上腺切除术。

（2）药物治疗：特醛症首选药物治疗，螺内酯作为一线用药，依普利酮为二线药物。在中重度肾功能不全时，即 CKD3 期及以上的患者，谨慎使用 ACEI 类药物。GRA 选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。对于不愿意手术或不适宜手术治疗的患者，也推荐药物治疗。对于不适合手术的患者，建议使用小剂量螺内酯联合其他降压药物进行血压、血钾控制。

参考文献：

[1] 索宁,周华,张栩,郭旭东,蒋绍博,王翰博.肾上腺静脉取血在原发性醛固酮增多症诊疗中的应用[J].临床内科杂志,2023,40(4):224-227.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2023.04.003.

[2] 中华医学会内分泌学分会.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(9):727-736.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20200615-00444.

[3] 中国医药教育协会心血管内科专业委员会,中国医师协会高血压专业委员会,中华医学会心血管病学分会高血压学组.中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识(2023)[J].心脑血管病防治,2023,23(1):1-24.DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2023.01.001.

[4] 郑芬萍,李红.原发性醛固酮增多症的规范化诊治[J].浙江医学,2021,43(21):2279-2283.DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.21.2021-2952.

本文来源：医学界心血管频道

责任编辑：肖潇

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