如何鉴别急、慢性肾衰竭？这4点很关键！

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4点鉴别急、慢性肾衰竭

撰文丨Lee 溪鹿

临床上，我们鉴别急性还是慢性肾衰竭的意义在于：判断患者的肾功能是否有可逆的余地，除肾脏替代治疗外是否需要针对病因治疗，下面我们来回顾以下二者的鉴别要点。

一、病史

如果既往有明确的肾脏病史，或就诊记录及体检记录中多次提示血肌酐升高，或者存在蛋白尿或者肾源性血尿，考虑可能为慢性病变。

但不能以一次检验结果为准，需多次复查，以排除急性肾衰竭或者生理性蛋白尿所致。如果患者存在较长时间的夜尿明显增多历史，也提示可能存在慢性肾衰竭。但我们遇到的这位患者，是无法从病史这点来判断的。

二、肾脏体积

二维肾脏彩超是比较简便而省钱的判断方法。如果肾脏体积增大考虑为急性肾衰竭，如果肾脏缩小或者肾实质偏薄则考虑慢性肾衰竭。

但大部分急性肾衰竭和慢性肾衰竭的患者肾脏体积也在正常范围内，所以肾脏超声对于判断急慢性肾衰竭也十分受限。

三、指甲肌酐[1]

血液的各种生化成分（包括肌酐）均参与了指甲的生长过程。指甲由生长 点（甲根部）至顶端甲缘生长期大约3个半月左右，慢性肾衰竭患者指甲的生长期也与此相似。

北京大学第一医院研究证明，测定甲缘的肌酐值可推算3个月前的血肌酐水平。但这项检查难以大范围推广，特别是在像笔者所在的基层医院，所以在判断方面也十分受限。

四、血液指标

当慢性肾衰竭患者GFR下降至60ml/min时会出现与GFR损害程度相一致的 贫血。但急性间质性肾炎时病变累及肾小管周围毛细血管，也常伴有贫血。

急性肾衰竭时因少尿、血容量增加、使血液稀释也会出现贫血，另外狼疮性肾炎、系统性小血管炎引起的急性肾衰竭因免疫机制影响造血功能和溶血也会造成贫血。

所以贫血也不能作为判断急慢性肾衰竭的可靠指标。高磷、低钙、尿比重及渗透压等指标，也同贫血一样，容易受其他多种因素干扰，也不能作为判断的可靠指标。

是否有指标可以精确判断急性还是慢性肾衰竭呢？当然有，答案就是肾活检。

如果考虑患者为肾前性急性肾衰竭、尿路梗阻引起的肾后性急性肾衰竭、临床表现典型的ATN及药物过敏性AIN引起的急性肾衰竭，一般不需要肾活检。

存在以下情况，建议行肾活检[1]：

1.临床怀疑重症的肾小球疾病导致急性肾衰竭；

2.临床表现符合ATN，但少尿期>2周；

3.怀疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分；

4.在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化；

5.急性肾衰竭原因不明；

6.临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭的原因。

实战演练

最近病区收治了一位血肌酐高达556μmol/L的肾功能不全患者，这位患者自诉既往没有任何疾病史，也没有任何就诊记录、健康体检记录，按患者家属说，这是老人这辈子第一次到医院来看病。

针对这位患者的血肌酐水平，我们首先要鉴别的是他到底是急性肾衰竭，还是慢性肾衰竭。

患者的相关检查回报：

血常规：白细胞11.0×10 9 /L，红细胞计数4.5×10 12 /L，血红蛋白99g/L，血小板187× 10 9 /L，crp89.2mg/L。

尿常规：尿比重1.010，蛋白质2+，沉渣红细胞40个/μl。

生化分析：白蛋白32.5g/L，肌酐556μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，尿酸625μmol/L，钾3.13mmol/L，钙1.97mmol/L，磷1.85mmol/L。

尿微量蛋白五项：尿微量白蛋白测定45.50mg/L，尿ɑ 1 微球蛋白142mg/L，尿转铁蛋白2.92mg/L，尿免疫球蛋白G 13.10mg/L，尿β 2 微球蛋白65.90mg/L。

24小时尿蛋白定量：2283.44mg/24h。

乙肝三系、丙肝抗体、梅毒螺旋体、肿瘤标志物、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等回报均正常。

B超回报：双肾、输尿管、膀胱回报正常。

从检查结果看，除血肌酐升高外，患者还存在贫血、低钙、高磷，似乎更倾向于慢性肾衰竭，但事实真的是这样么？

带着疑问，再次详细询问了患者的病史：

这是一个58岁的男性患者，因“乏力、纳差5天”入院。

在询问现病史时，患者补充了新的病情：

原来患者在半月余前，因痛风发作，到药店自行购买了一盒（共计30片）秋水仙碱片。为了疗效，患者自行增加药量，最多时每日用量高达6片。

后来患者开始出现腹痛腹泻，每日水样便，最多时高达10余次。后来停药及服用止泻、消炎药后，虽然腹痛、腹泻消失，痛风也好了，但开始出现乏力、纳差，故家属带患者我院就诊。

看到这里，诊断是不是就可以明确了呢？如果给予抗感染、补液等对症治疗后，患者血肌酐未恢复到正常水平，应该如何进行下一步操作来明确诊断？

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参考文献：

[1]王海燕，《肾脏病学》第3版[M],北京市，人民出版社，2016：836

本文来源丨医学界肾病频道

责任编辑丨舒豪

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