肾移植后巴西诺卡菌感染1例

作者 | 覃柳花 广西壮族自治区荣誉军人康复医院（进修）

指导老师 | 林盛张 柳州市工人医院

01

前 言

诺卡菌属于放线菌目，是一群需氧性放线菌，具有弱抗酸性的革兰阳性丝状杆菌，多为腐生菌，广泛分布于土壤，有51个菌种，对人体致病的主要有3种:星形诺卡菌(N.asteroides)、巴西诺卡菌(N. brasiliensis)和豚鼠诺卡菌(N. cavae)。所致疾病称为诺卡菌病，是一种条件致病菌，感染主要发生于一些免疫受损、长期使用免疫抑制剂或者广谱抗生素的患者，免疫功能正常的患者也有感染的风险，但多伴有潜在的疾病和外伤等风险因素。临床多经呼吸道吸入或皮肤伤口侵入机体而引起感染，可累及肺、中枢神经系统、皮肤、血液等[1]。为提高我们对诺卡菌的鉴定能力，为临床及早诊断和治疗，现将我院诊治的1例巴西诺卡菌病的案例报道如下。

02

案例经过

患者 男，78岁，因“右上肢皮肤红肿溃烂4天。”于2023年10月22日13时12分非急诊入院。家属代诉4天前无明显诱因右上肢逐渐红肿疼痛，逐渐起水疱，溃烂渗出，触痛明显，躯干处可见菜花状赘生物及疣状物凸起（如图1）。无咳嗽咳痰、头晕、无胸闷、心悸、腹痛腹胀等不适，当地医院治疗未好转，现至我院就诊，门诊拟“软组织感染”收诊入院。既往“2004年曾行右侧肾移植手术”。

图1 患者躯干赘生物

入院检查：

体格检查：T 36.7℃，P 107次/min，R 20次/min，BP 112/58mm/Hg；心肺腹查体大致正常。专科查体：右上肢红肿、散在疱疹、溃疡渗出，触痛明显，四肢肌力正常。

初步诊断：1.右上肢皮肤溃疡 2、右上肢软组织感染 3、异体肾移植状态。

实验室检查：

（2023.10.23）血常规：白细胞计数13.03×109/L↑，中性粒细胞＃11.33×109/L↑，血红蛋白91 g/L↓。凝4（含Fib )：凝血酶原时间12.4秒↑，国际标准化比值1.08，纤维蛋白原8.29 g/L↑。肾4，糖，CRP，心4，电4，肝9：高敏肌蛋白T 109.80 pg/mL↑ ，肌红蛋白260 ng / mL↑。总蛋白51.9g / L↓，白蛋白28.9 g/L↓，尿素27.7t mmol/L ，肌酐264μmol/L↑，尿酸681μmol/L↑，钙2.03mmol/L↓，葡萄糖2.02mmol/L↓, c﹣反应蛋白308.86 mg/L↑。其余未见异常。

影像学检查：

胸部CT提示:1、左肺上叶、右肺中叶及两肺下叶炎症；2、主动脉粥样硬化性改变，冠状动脉硬化；3、双肾萎缩。（如图2）。

图2 2023-10-23 螺旋CT胸部平扫+三维重建

微生物学检查：

(2023.10.23）送伤口分泌物做病原学检查，分泌物涂片革兰染色：鳞状上皮细胞、白细胞、细菌见革兰阳性小分支杆菌，分泌物培养24h未见细菌生长，48h后血平板见少量白色细小菌落嵌于平板生长，继续培养72h后血平板上见白色、细小、表面干燥、有褶皱、粗糙陷入琼脂菌落（如图3），取菌落进行涂片革兰染色涂片镜下见革兰阳性纤细呈90°小分支杆菌，双歧分枝式，次级分枝（如图4）。

图3 非切口分泌物培养结果

图4 培养菌落图片革兰染色

结合菌落形态及涂片，怀疑为诺卡菌，立即找原标本和菌落进行革兰及弱抗酸染色，菌落弱抗酸染色见弱抗酸阳性分枝杆菌，（如图5），初步判断为诺卡菌。

图5 培养菌落弱抗酸染色

为进一步明确诺卡菌具体种属，实验室用梅里埃VITEK-MS对该菌进行鉴定，鉴定结果为Nocardia brasliensis巴西诺卡菌属，可信度99.9%。（如图6-7）

图6

图7 梅里埃VITEK-MS鉴定结果

诊疗经过：

2023年10月23日患者右上肢红肿疼痛明显，伴皮肤软组织溃烂予抗感染、创面换药、营养支持等对症治疗，感染严重予以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。

2023年10月24日患者抗感染治疗，症状未见明显好转，因患者体质差，抗感染能力差，坏死性筋膜炎及脓毒血症风险高，拟安排手术清创引流治疗，降低脓毒血症风险，因患者既往长期服用抗感染排斥药物及激素，自身免疫力低下，现肾功能不全，且有消化道出血，予加用美罗培南加强抗感染治疗。

2023年10月27日非切口分泌物培养，培养鉴定为巴西诺卡菌，电话联系主管医生，因该菌目前实验室无法进行药敏试验，但查阅文献后，该菌对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，医生结合患者病情，加用阿米卡星抗感染。

2023年10月28日临床药学科药师会诊，提出患者感染重当日暂无发热，呼吸急促，病情趋于平稳，患者目前予美罗培南联合阿米卡星抗感染，必要时可考虑加用利奈唑胺。

2023年10月29日患者无发热，无咳嗽咳痰，患者家属拒绝进一步治疗，自动出院，出院查体;神志清、精神差，生命体征正常，右上肢创面干燥渗出少，红肿压痛症状明显缓解。

出院诊断：1、右上肢皮肤溃疡；2、右上肢软组织感染（巴西诺卡菌）；3、异体肾移植状态；4、脑梗死；5、肺部感染；6、肾功能不全；7、高尿酸血症；8、消化道出血；9、贫血；10、低蛋白血症。

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案例分析

诺卡菌（Nocardia）是广泛分布于土壤中的外源性感染的需氧性放线菌，感染最常见的为星形诺卡菌和巴西诺卡菌。巴西诺卡菌可因外伤侵入皮下组织，引起慢性化脓性肉芽肿组织，表现为脓肿及多发性瘘管，好发于足、腿部，故又称为足菌肿。诺卡菌感染常好发于免疫功能低下的患者，尤其是细胞免疫功能低下，如器官移植、恶性肿瘤、艾滋病、自身免疫性疾病及长期应用皮质醇或免疫抑制剂的患者。

该病例是一例较少见的诺卡菌引起的右上肢皮肤诺卡菌病，患者于2004年行肾移植手术，且长期服用抗排斥药物及激素治疗，自身抵抗力低下。诺卡菌感染常累及皮肤，感染诺卡菌后主要表现出现为皮肤脓包、脓皮病、脓肿、溃疡、肉芽肿或者蜂窝织炎。在抗感染治疗的同时应及时清除病灶更有利于感染的控制及病情恢复。

诺卡菌也常累及肺部，肺部感染多表现为咳嗽、咳脓痰、发热等症状，多以感染肺实质为主。该患者与感染肺实质临床表现不尽相同，患者表现无咳嗽咳痰，无发热，因为是局限肺部炎症，因此白细胞升高不明显，CRP明显升高，当肺实质感染时患者白细胞明显升高，CRP、PCT明显升高。

目前实验室对诺卡菌尚无药敏试验，查阅相关文献可用磺胺甲唑治疗，可与亚胺培南、阿米卡星、利奈唑胺、头孢菌素类等药物联合用药，尽管实验室诺卡菌对以上药物无明确的药敏折点，但相关试验的敏感度有助于治疗的指导。

04

案例总结

该病例患者皮肤红肿溃烂，最终诊断为巴西诺卡菌。目前病原学诊断依旧是鉴定诺卡菌感染的金标准，因该菌生长较为缓慢，一般5-7天方可见到菌落，所以患者出现疑似诺卡菌感染临床症状时，疑似标本可考虑弱抗酸染色与革兰染色相结合，当革兰染色镜下见革兰阳性杆菌成分枝状或弱抗酸染色阳性时要高度怀疑诺卡菌的可能性，应及时告知临床，有助于临床医生及早诊断和治疗。

参考文献：

[1] HUANG L，CHEN X，XU H，et al. Clinical features，identification，antimicrobial resistance patterns of Nocardia species in China ：2009—2017[J]. Diagn Microbiol Infect Dis，2019，94（2）：165-172.

[2] Steinbrink J，Leavens J ，Kauffmanca，et al.Manifestations and outcomes of Nocardia infections ：Comparison of immunocompromised and nonimmunocompromised adult patients[J]. Medicine （Baltimore），2018，97（40）：e12436.

[3]姜亚运，吉彩霞，简苗苗，等，皮肤巴西诺卡菌感染蜂窝织炎1例并文献复习[J].国际检验医学杂志，2021,42（13）：1659-1661.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼