美国版医保集采拉开序幕

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2024年2月1日，美国联邦医疗保险与医疗辅助计划服务中心（CMS）宣布对第一批“有幸”入选联邦医疗保险药品价格协商的10个药物发出了报价，而这批价格协商也被华人医药界以及不少中文媒体戏称为美国版医保集采。其实这与中国医保集采或目录谈判差别甚大，针对的是美国特殊的医疗体系。我们今天就来聊聊这一美版“医保集采”的话题。

美国医保是啥？

美国医保集采的比喻不甚恰当，一个重要原因是美国医保与其它国家的医保，包括中国医保相比，除了勉强能共用“医保”这个名字外，几乎完全不同。

我们说的美国医保一般指联邦医疗保险Medicare。别看名字很大，联邦医疗，实际覆盖人群有严格限制：只管65岁以上老人。这和其它发达国家乃至中国的国家医保基本涵盖全部人口差异巨大。

美国是罕见的市场化、商业化为绝对主导的医疗体系。该体系历经多年形成，导致医疗服务在美国高度碎片化，国家在医疗服务里的作用也成了“补充”。

美国政府提供的医保服务主要有两个，一个就是Medicare，另一个是医疗辅助计划Medicaid，前者针对老人，后者针对低收入人群，再加上针对儿童（低收入但收入没低到归Medicaid管的家庭的孩子）的CHIP。这些国家医保与其它国家的医保一样具有福利属性，但只是做社会安全网的兜底：帮助那些商业医保帮不了的人，这和其它国家医保的普遍社会福利有巨大差异。

就Medicare而言，1960年代才立法设立。解决的问题是老人的医保困难。当时美国的医疗保险和整个医疗市场已经高度市场化。可市场化后有一个矛盾：医疗服务需求最多，成本也最高的老年人保险难。

商业医保的一种主要形式是雇主提供，可很多老人不工作，退休了，就很难依靠这些雇主提供的保险。另外，老年人往往需要使用更多医疗服务，商业保险的保费也会更高，但老年人的普遍收入又低于尚在工作年龄的人，造成很多人想买保险也买不起。

Medicare就是针对老年人的保险困难而建立。需要注意的是美国医疗服务高度市场化、商业化，因此Medicare作用就完全是保险这一块，属于支付方。举例来说，你可以找到接受Medicare这种保险的医院，但你不会找到Medicare开的医院。在医疗生态系统里，Medicare的生态位和其它医保是一样的，为参保人支付相应的医疗开支。

被戏称为美国医保集采的价格协商是针对Medicare的Plan D中的一部分药物，就整个Medicare来说只是一小部分。这个Plan D出现的时间还很晚，2006年才通过法案建立。很多人看到这里可能就懵了，美国的医保怎么还有不同部分吗？确实如此。

美国医保的Plan D

用过医保的人都知道针对不同的项目有不同的保险额度。毕竟医疗服务复杂多样，比如有的是做手术，有的是使用药物，有的会在医院进行，有的可能不在医院（比如长期服用的药物）。医保这类支付方也必然得针对不同的医疗服务类型，做不同的规划。Medicare也由此出现了多种Plan（计划）。

如今Medicare有四个plan，Plan A可以理解是一种医院险，主要针对住院这种情况的医疗支付（包括支付医生、护士治疗病人的劳务费用），Plan B也被称作医药保险，负责门诊费用以及在诊所使用的处方药等，Plan C是替代性的，这类Plan一般来说必须有A和B的范围，一个特点是参保人每年支付有上限（A和B都是报销一部分，有一定比例需要参保人自己支付，而C可以理解为这一自付部分有固定的上限）。

ABC里面A和B是原始的Medicare，C是1997年才正式确立，实际上是管理Medicare的美国联邦医疗保险与医疗辅助计划服务中心（CMS）审核通过的商业医保。但ABC都缺了现代医疗非常重要的一块：绝大多数处方药。Plan B虽然被叫做医药险，但报销的药物都是那些在医院、诊所使用，不管病人在家里吃的药。这可以说是非常大的bug，想一下现在很多老人用的药物，比如降糖药、降压药、降脂药等等，都是自己在家吃的处方药。如果搞一个医保，说这些药都不报销，那患者自己就要承担很大的压力了。

你可能会觉得惊奇，美国医保的设计人脑子进水了吗，怎么能整出这么大的bug？Medicare的设计者脑子进没进水不好说，可如今的医疗和建立Medicare的1960年代大不一样却是事实。别看我们现在有很多处方药，可这些大多是1980年代后的发明。Medicare刚出来时，患者在家用药的需求非常有限。

美国推出Medicare这类政府医保不像其它国家那样，政府来统筹整个医疗系统，而是对市场化医疗体系里的弱势群体做福利兜底。这造成了Medicare虽有着美国医保的名头，设计的范围是求小不求大，思路也是着眼当下，而非超前思考。

可Medicare的设计者没超前思考，时代却飞速发展了。处方药在医疗中的地位越来越重要，别说八九十年代涌现的慢性病药物，如今很多抗癌药、自身免疫疾病药物也是患者在家使用的处方药。Medicare当年的处方药小bug，到21世纪初已经成了天大的窟窿。

对美国政治有一定了解的人可能知道美国两党对医疗的看法迥异，民主党倾向于政府起更大作用，共和党偏向让市场自行决定。可是在2000年布什戈尔的世纪选战里，两位候选人都提出要解决Medicare不管处方药的问题，可见此议题在当时的重要性。

到2006年，Medicare的Plan D正式生效（立法是2003年），正是美国医保解决处方药的答案。国家医保照理来说是个大政府的事物，可Plan D是致力推广小政府的共和党布什执政期间推出的，表面上看着挺矛盾。不过在Plan D的具体方案上，你就能看到浓重的小政府影子。

类似Plan C，Plan D不是Medicare直接为参保人付钱，而是委托市场上的其它医疗保险来提供这一服务。Medicare会批准哪些保险方案符合Plan D的标准，而执行时，参保人选择具体的Plan D医保，这些医保为参保人报销后，回头再找Medicare（政府）报销。一看就非常小政府，大市场。

Plan D也出bug了

按Plan D的规则，保险公司可以自行选择哪些药给报哪些不给，可CMS批准Plan D保险时有硬标准：将近150个药物分类里每类至少给报两个，特定类型的药物比如抗癌药、HIV药物、抗抑郁药等那是必须全部或接近全部包括。这使得Plan D涵盖了绝大多数处方药。

照理说这算是修复了Medicare的处方药bug，应该是皆大欢喜。可近年来，Plan D却成了Medicare里争议最大的一部分：本来修bug的Plan D自己又整出了个大bug。

为了贯彻小政府，市场主导的宗旨，Plan D的立法里有一条规定：Medicare不能对Plan D的药品价格做协商。这造成了Medicare成了毫无议价能力的冤大头，再加上各种新处方药的出现，Plan D开支一路飞涨，2024年预计将达1200亿美元。Medicare支出是美国财政中的极重负担，Plan D尽管比A、B还小不少（24财年预计分别为约4千与5千亿美元），但也不可忽视。

除了财政负担，Plan D不能协商药价还给参保人带来的巨大的个人负担。Medicare和其它国家的医保不同，是福利更是保险，参保人需要付保费。这点对美国以外的人来说可能挺费解。在美国，如果你有工作，那么交税里面有一部分就是用于支持Medicare的，叫Medicare tax，税率是工资的1.45%（雇主会要另交1.45%），此时你的身份是纳税人，交税支持社会福利。等到一个人65岁，开始使用Medicare时，由于它是一种保险，这人的身份就是Medicare参保人，需要交保费。以2021年为例，参保人的保费占了Medicare资金来源的15%。

Plan D支出飞涨后，Plan D相关的保费也不断上涨，不仅增加参保人的负担，还变相提高了参保的经济门槛。此外，和绝大部分医保一样，Plan D有参保人自付部分，尽管后者有上限，但由于不协商药价，Medicare参保人很容易因为高药价，需支付大量的自付。

近年来美国社会关于高药价争议里一个例子是一些糖尿病患者因为胰岛素价格太高，不得不减少使用量，省着用，还有患者因此出现过危险。理论上，胰岛素肯定是包括Medicare在内各种医保都报销，为什么还能出现这种情况呢？原因就在于尽管自费只是一部分，可是在高药价下，很多患者会需要付满自费的上限，后者对于经济不那么宽裕的人来说很可能是无法承担的（低收入者往往只买得起保费低的医保类型，这些自费上限、自费比例都会更高），只能想着如何减少药物使用，也就出现了省着用胰岛素的情况。

Plan D用了不到十年时间，成功让自己成为美国社会对高昂的医疗支出极度不满中的头号公敌。美国社会非常多元，这也使得美国政坛存在非常多样的观点。可2016年大选时，主要候选人希拉里、桑德斯以及川普都对Plan D给出了可以动刀子的明确信号。尤其是桑德斯，虽然最终未能获选，但他将Plan D是给药企送钱这一说法深深地烙印到了美国主流民意，让允许药品议价成了未来医保改革的核心思想。

美国医保也要谈判

2022年，拜登签署Inflation Reduction Act（通胀削减法案，简称IRA），其中就赋予了Medicare就Plan D议价的权力。

Medicare没有议价权时，由于体制设计问题，从药企要执行Plan D的保险公司其实都能从高药价中获得奖赏。美国的保险公司一般都通过PBM（药品福利管理）这一组织与药企议价。PBM相当于中间人，可以代表很多保险公司谈判，也就有了更强的议价能力。可PBM除了从保险公司那里赚取管理费等，很重要的收益是药价谈判中的回扣，后者是以百分比的形式获得。比如一个药谈下来价格每年1万美元，PBM抽成10%，其实就是药企给PBM的回扣。

药价越高，不仅药企赚钱，PBM拿的回扣也更多，保险公司最后也会从Medicare那里找补回来。除了Medicare做了冤大头，可以说是皆大欢喜。但天下无不散之筵席，当Plan D支出以远超通胀水平的速度增长时，狂欢终究不具备可持续性。

根据IRA，第一批美国医保谈判价格将在2026年生效。2023年8月，管理Medicare的CMS公布了首批“荣幸”入选谈判的药物。什么药能入选呢？“选秀”标准是公开的，上市已经7年的小分子药物或11年的大分子药物，且没有仿制药竞争，排除罕见病的孤儿药等，如果是小型制药企业可以申请豁免，排出50个候选药物，再按每年的Plan D开销排序，除却最近几年可能有仿制药上市的大分子药物，从Plan D捞钱最多的十位就光荣入选了。

而在2月1日，CMS给这赚钱前十的生产企业都发了第一轮报价。企业有30天接受或给出自己的报价。如果谈不拢，药企和CMS在今年春夏可以谈三次，8月1号再谈不拢就不用谈了。药企谈判是自愿的，如果不愿意谈（目前没有一家企业拒绝谈判）或者最后没谈拢，有两个选择，一是Plan D的销售额会被另外抽税（最高可达美国销售额的95%），二是退出Medicare市场。

没入选的药也不用着急，因为这一轮谈完还会针对2027年生效的价格选15个药谈，2028年生效的也有15个名额，2029年名额增加到20。入选的竞争会越来越不激烈。

第一批入选的10个药占了2022年Plan D支出的20%，至少有800万人使用这些药物——这些参保人个人承担部分达到了34亿美元。有些人一年为一个药个人支出就超过6千美元。从这些巨额的支出数字也可以理解为什么Plan D近年来成为众矢之的。

谈判大戏才刚开始

随着CMS正式给出10个首批美国医保谈判入选药物的第一轮报价，美版医保谈判正式开始。可这一谈判的未来还存在巨大的不确定性。

IRA以及Plan D药物谈判是各大药企过去一年多念叨最多的，实际上“有幸”第一轮被相中的谈判药企基本都将美国政府告到了法庭，要求停止IRA。部分药企很明确起诉的目的就是打到最高法院，要求最高法院判IRA违反美国宪法，一劳永逸地消灭掉医保谈判。

这些官司给美版医保谈判到底能不能成带来了不确定性。另一方面，也没有任何一家药企公布CMS给的第一轮报价，因此，目前也不知道美国医保谈判打算省多少钱。只是根据CMS的公告，大概目标在25-60%的折扣范围。

不过即便是刚开幕，美国医保谈判的大戏仍然有很多值得思考的地方。

首先，尽管药企等强烈反对，政府组织药价协商日渐成为主流，此前美国可以算是全球独一号的例外，欧洲、加拿大、澳大利亚、日本等发达国家医疗基本都是国家负责，国家也自然会对药品做议价。药企经常称美国医疗的自由市场酝酿创新，反对议价。可无法否认“自由市场”下，美国的药品支出早已不可持续，此外，若看医疗的最终效果，美国人均预期寿命常年在发达国家中垫底，按资本主义市场规律运作的药企应该最清楚，如果创新不能带来收益，那么这种创新只是走向破产的无数道路之一罢了。

无论各家药企的上诉结果如何，Plan D应该协商药价已经是美国主流民意，而且Plan D支出必须得到控制也是美国政坛跨越党派的主流意见。即使能说服最高法院认为IRA违宪，躲过了这一次，未来也会出现类似IRA的药价协商议案。就如同21世纪初Medicare提供处方药福利是社会共识，反对者无法阻挡，现在处方药议价也是社会共识。

其次，任何医疗改革、变更都存在设计者无法预计的变数。Medicare的设计者无法预见未来处方药会在医疗中占据如此重要的地位，Plan D的设计者恐怕也想不到在如此短的时间内，Plan D支出能飞速攀升。IRA的药价协商也会面临同样的不确定性。Plan D药价协商目的当然是为了降低医保支出。可接下来几年的Medicare支出还有很多其它因素影响。

例如有两个阿尔兹海默症新药即将进入全面市场化，Medicare会是这些药物的主要支付者，是否对使用标准做限制，多少人实际会想用这些药物。同理还有爆红的减肥针司美格鲁肽。Medicare与Medicaid都不保减肥等医美项目，可现在司美格鲁肽证明可以通过为肥胖患者减肥获得心血管保护收益，CMS是否需要将其纳入医保覆盖范围？如果纳入，支出将是多少？这些对Medicare的支出影响很可能要超过议价。

再者，美国医药立法中一个有趣的现象是小分子与大分子药物总被区别对待。多年前由于政府换届被抛弃的TPP贸易协定中，美国与其它国家的一大分歧是药品市场独占期，当时美国也是提出大分子要有更长的受保护时间。如今医保谈判，小分子与大分子的谈判标准更是相差4年，小分子上市7年进入谈判，大分子达11年。这种差异几乎没有任何科学性，也被医药界广泛诟病。可更长的大分子保护时间也必然是医药界游说的成果，只是美国医药立法长期对大分子的偏爱实在变得有点无厘头。

最后，美国医保谈判的最大意义可能并非折扣大小，而是终于将美国的药价公开化。虽说美国的药品高度市场化，可是这种市场化未必健康，因为它缺失了一个健康市场必要的特质：透明，或者说消费者必要的知情权。

美国的药品存在议价——PBM就是做议价这个生意。可这种议价几乎完全是打着商业机密旗号的暗箱操作。举个例子，某个药你可以查到所谓的零售价，比如是一万美元，但没人知道保险公司最后到底付了多少钱，因此你也无法知道这个药实际公平交易的价格。

最极端的情况是一些回扣极高的药物，比如胰岛素，PBM的折扣可以到80%以上。假设胰岛素一个月的定价500美元，作为有医保的消费者，这类处方药自付25%很常见，那么一个月他要付125美元给保险公司。可保险公司实际支付给药企的，如果有80%折扣，只有100美元。也就是说在这种情况下，消费者花钱买保险，最后不仅实际承担了全部药价，还多付了一部分给保险公司。当然，保险公司不可能把买完药都能剩下来的自付部分退还给老百姓。

真正健康的市场不该这样。美国的医保议价可能有很多不完善的地方，例如小分子与大分子药物的区别，但它将部分药物的保险协商价格公开，增加药品定价以及实际交易的透明度，这就是对美国医疗体系的最大贡献。

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