一文总结 | 肿瘤药物相关血小板减少诊治要点

前言

肿瘤药物相关血小板减少(Cancer treatment-induced thrombocytopenia, CTIT)是指抗肿瘤治疗药物导致的外周血中血小板计数低于100×109/L，包括化疗药物相关血小板减少( CIT)、免疫治疗相关血小板减少症(ICIIT)和靶向治疗药物相关血小板减少(TTIT)。CTIT不仅会增加出血风险、延长住院时间、增加医疗费用，甚至导致患者死亡；也可导致治疗剂量强度降低、推迟治疗时间，甚至被迫中止治疗，以致影响抗肿瘤疗效，对患者长期生存产生不利影响。

作者：Lai JM

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CTIT的发生机制

主要包含三个方面，分别是血小板生成减少、血小板破坏增加以及血小板分布异常[1-2]。

血小板生成减少

抗肿瘤药物可对血小板生成的各个环节产生影响，包括抑制造血干细胞和巨核系祖细胞增殖，减少巨核细胞产生，抑制巨核细胞生成和血小板释放等，最终导致血小板减少。

血小板破坏增加

抗肿瘤药物可导致药源性的免疫性血小板减少症。

血小板分布异常

部分化疗药物可导致肝窦内皮细胞损伤并脱落，从而阻塞肝窦并引起门脉高压和脾功能亢进，使血小板在脾内滞留和破坏增加，导致外周血血小板计数下降。此类情况多表现为血小板计数持续下降，合并脾肿大和门脉高压相关并发症。

CTIT的鉴别诊断

弥漫性血管内凝血(DIC)、脾功能亢进、原发免疫性血小板减少症(ITP)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、放疗导致的骨髓抑制，EDTA相关假性血小板减少症，肿瘤的骨髓侵犯，血液系统疾病，溶血，失血，其他药物所致等[1-2]。

CTIT的分级标准

级别

血小板计数(×109/L)

1级

<正常值下限75

2级

<75-50

3级

<50-25

4级

<25

5级

血小板减少相关死亡

CTIT的治疗流程

肿瘤药物相关血小板减少(CTIT)治疗流程[1]。

注：CIT为化疗药物相关血小板减少；TTIT为分子靶向治疗药物相关血小板减少；rHTPO为重组人血小板生成素；rHIL-11为重组人白细胞介素-11；TPO-RAs为血小板生成素受体激动剂；ICIIT为免疫检查点抑制剂相关血小板减少；ICIs为免疫检查点抑制剂

促血小板生长因子药物

促血小板生长因子药物包括重组人白细胞介素11(recombinant human interleukin 11, rhIL-11)、重组人血小板生成素(recombinant human thrombopoietin, rhTPO)、血小板生成素受体激动剂(thrombopoietin receptor agonists, TPO-RAs)。

药物

用法及不良反应

rhIL-11

• 
  

  rhIL-11的常规推荐剂量为25~50μg/kg，皮下注射，1次/d，连用7~10 d直至达到停药标准。

  
  

• 
  

  不良反应：主要包括水肿、头痛、发热、心悸、心动过速、心房颤动、恶心呕吐、眩晕、失眠、呼吸困难、皮疹、结膜充血。合并器质性心脏基础疾病尤其是心房颤动、心房扑动、充血性心力衰竭患者应慎用。使用本品期间应严密观察毛细血管渗漏综合征相关症状和体征，如出现尿量减少、体重快速增加、水肿、呼吸困难、血压降低、颈静脉充盈、肺水肿、胸腹腔积液等情况，应停药并采取适当的处置措施。每日监测患者体重和液体出入量，不建议常规使用利尿剂。rhIL-11主要通过肾脏排泄，严重肾功能受损患者和肌酐清除率(Clcr)<30 ml/min者，需减少剂量至25μg/kg。

  
  

rhTPO

• 
  

  用药剂量为300 U/kg，每日1次，连续应用14天；用药过程中待血小板计数恢复至100×109/L以上，或血小板计数绝对值升高≥50×109/L时即应停用。使用过程中监测血常规，一般2次/周，特殊患者可根据情况隔日1次直至达到停药标准。

  
  

• 
  

  不良反应少而轻微，常见不良反应包括：全身不适、乏力、膝关节痛、头痛、头晕、血压升高等。

  
  

TPO-RAs

• 
  

  目前国内上市的TPO-RAs类药物包括海曲泊帕、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、罗米司亭等。

  
  

• 
  

  常见不良反应包括深静脉血栓、肝功能异常、头痛、关节痛、头晕、疲劳、恶心、腹泻、上呼吸道感染、贫血等。

  
  

输注血小板

输注血小板是纠正重度血小板减少症的最快、最有效的治疗方法，能有效降低大出血的风险和死亡率。当血小板≤10×109/L时，特别是合并高出血风险的实体瘤(如恶性黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等)或血液系统恶性肿瘤患者，需预防性输注血小板以预防致命性出血。CTIT合并WHO 2级及以上出血症状者推荐立即输注血小板。WHO 1级活动性出血的患者，尤其是肿瘤存在坏死成分时，即使血小板计数超过10×109/L，也可给予血小板输注[1]。

ICIIT的治疗

主要干预方法为停药和使用糖皮质激素。对于ICIs导致的继发性ITP，建议参考成人原发性ITP指南给予相应处理[3]。如果血小板快速反应，糖皮质激素可以在足量应用2~4周后逐渐减量停药。如一线治疗失败，可以考虑使用TPO-RAs、利妥昔单抗、脾切除术或二线免疫抑制药物如环孢素和硫唑嘌呤等。经治疗后，ITP缓解至2级及以上血小板减少的中位时间为4周。

中医中药治疗

目前常用于治疗血小板减少的中药有党参、黄芪、阿胶、鸡血藤、藕节、仙鹤草、骨碎补、花生衣、制何首乌、熟地、当归、枸杞子、女贞子、旱莲草等[1]。

参考文献

[1] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识（2023版）. 中华医学杂志，2023，103(33):2579-2590.

[2]中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(2019版)[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2019, 46(18): 923-929.

[3] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）. 中华血液学杂志，2020，41(08):617-623.

审校：Faline

排版：Faline

执行：Babel

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