急性心力衰竭当前的药物治疗和未来前景，要点一文总结

急性心力衰竭（AHF）是65岁以上患者计划外住院的最常见原因。AHF的症状和临床体征（如呼吸困难、端坐呼吸、水肿、颈静脉扩张和体重变化）主要与继发于各种机制的全身静脉充血有关。因此，AHF患者的初始治疗主要基于入院时的减轻充血治疗，出院前快速实施指南指导的口服药物治疗。AHF的治疗管理需要快速识别和诊断疾病、诊断病因（或触发因素）、评估严重程度、是否存在合并症，以及启动快速治疗。根据近期发表大型随机临床试验和国际指南，发表于Eur Heart J的综述介绍了AHF目前的药物治疗和未来研究的潜在方向。医脉通将要点内容进行整理，以飨读者。

急性心力衰竭简介

1.流行病学

AHF是一个重大的全球性公共卫生问题，心衰患者的病理生理异常严重影响患者的生活质量，给患者、家庭和卫生保健系统带来的巨大负担。

关于AHF的全球数据有限。AHF的住院死亡率为4%，出院后60-90天内死亡率上升至10%，1年后进一步上升至25%-30%。近期一项大型荟萃分析表明，在过去三十年中，AHF相关的死亡率稳步下降，但再入院率仍高（30天为10%-30%，1年为46%）。

2.AHF充血

全身静脉充血是AHF的主要特征，由于血液从内脏再分布到肺循环和/或血管内和间质内异常积液所致。全身静脉充血可能与心功能不良引起的灌注不足有关，但许多心输血量和/或LVEF保留的患者也可能发生。全身充血是AHF导致器官功能障碍的病理生理基础，包括肾、肝、肺和肠道。AHF期间的器官功能障碍与死亡风险增加有关。

3.临床工具

目前缺乏一种通用的诊断算法来量化充血和识别精确的治疗靶点。众所周知，在40%的出院患者中，未解决的充血是不良预后的独立预测因素。通过临床症状和体征、生物标志物和影像学来评估充血的方法如图2所示。

4.当前的充血指数

（1）超声心动图

全面的超声心动图是评估基线和出院前容量状态和左室充盈压的金标准。尽管存在局限性，但超声心动图在预测短期和中期再入院方面优于充血评分。

（2）直接血容量（BV）分析

直接BV分析可以使用指示剂稀释法通过标准化技术进行，即静脉注射已知剂量的I-131标记的白蛋白。然后使用已知体积的已知注射液浓度和待测的未知体积中的注射液浓度来测量未知变量（即BV）。

多项研究证实，BVA-100可以评估BV并确定其异常的原因。尽管BVA操作简单且可以重复使用，但仍需要在随机对照试验中进行独立验证，以证明增量获益和有利的成本效益比。

（3）血管外肺水（ELW）

ELW反映了肺间质的含水量，由肺通透性和心脏充盈压决定。肺超声（LUS）通过分析B线伪影越来越多地用于评估ELW。

（4）CardioMEMS PAP传感器

CardioMEMS PAP传感器在CHAMPION试验中进行了测试。与临床判断指导的治疗相比，PAP指导的心衰管理在6个月和15个月后分别减少了28%和37%的HF住院率。无论LVEF如何，PAP指导治疗都能带来获益，并已在临床实践中得到证实。在植入CardioMEMS设备的患者中，PAP可以在门诊和医院至少每天测量一次。

（5）心脏植入式电子设备（CIED）

在使用CIED的心衰患者中，MultiSENSE研究表明，结合心音（S1和S3）、胸阻抗、呼吸、心率和活动的多参数HeartLogic指数可以及时预测即将发生的心衰失代偿，预警时间为34天。然而，HeartLogic算法的局限性包括无法对HFpEF患者和缺乏CIED指征的患者的风险进行分层。

正在进行的研究工作集中在可穿戴设备的开发上，该设备可以检测类似于CIED收集的非侵入性参数，从而能够及时实施有效预防心衰失代偿的治疗。

急性心衰的管理与治疗

一般来说，AHF的治疗管理是基于对疾病的识别和快速诊断、病因（或触发因素）诊断、严重程度评估、是否存在合并症，以及最后开始快速治疗。ESC和ACC/AHA/HFSA最新指南中AHF管理的最新建议如表1所示。

表1 ESC和ACC/AHA/HFSA最新指南关于AHF管理的建议

1.病因治疗

AHF的管理根据病因不同而不同。根据2021年ESC心衰指南建议，AHF患者管理的第一步是寻找以下“CHAMPIT”所概括的具体原因：急性冠状动脉综合征（ACS）、高血压急症、快速心律失常或严重心动过缓/传导阻滞、急性机械原因（如肺栓塞）、感染（如心肌炎和心内膜炎）和心包填塞。

其他不太常见的病因包括瓣膜病、围产期心肌病、高血压疾病和甲状腺疾病。因此，应尽早实施特异性病因治疗。

2.减轻充血

减轻充血治疗的目标是治疗体液超负荷，并有望达到最佳的体液状态。目前，利尿剂是主要的治疗方法。然而，确定最佳利尿剂策略仍然具有挑战性，特别是当肾功能恶化、利尿剂抵抗和电解质紊乱发生时。

尽管使用了袢利尿剂，但许多患者出院时仍有容量超负荷的临床症状，这是预后不良的强预测因素。虽然序贯肾阻断被认为是一种更有效的减轻充血策略，可以减弱肾小管对袢利尿剂的适应，但缺乏关于最佳利尿剂、给药计划和给药途径的有效证据。

3.利尿剂应用

指南建议在AHF患者中使用静脉袢利尿剂。明确静脉袢利尿剂的最佳剂量和时机至关重要。

根据利尿剂的药理学特征，ESC指南中对AHF治疗的建议：

（i）未使用利尿剂的AHF患者应接受至少20-40 mg呋塞米当量的静脉注射呋塞米；

（ii）对于已有肾功能不全的患者，应考虑更高的剂量，这与剂量-反应曲线的向下和右移有关；

（iii）既往接受过口服利尿剂治疗的患者可能需要更高的初始静脉袢利尿剂剂量。

由于达到利尿剂最大效应，一般认为400-600 mg呋塞米与10-15mg布美他尼的静脉注射剂量为最大每日总剂量。

一般情况下，袢利尿剂要多次给药（2-3次/天）。早期静脉袢利尿剂治疗可能与较低的院内死亡率有关，因此应尽早使用。

理想的利尿剂反应可以定义为2小时内尿钠含量＞50-70 mmol/L和/或给药后6小时内尿量＞100-150 mL/h。如果利尿剂反应不足，应将袢利尿剂剂量加倍，并反复评估利尿剂反应。最后，可以观察到开始减轻充血治疗后血肌酐（sCr）的一过性升高，这可能不代表急性肾损伤，而是一种血流动力学驱动事件，不应停用利尿剂或其他挽救生命治疗。

如果利尿剂反应仍然不充分，例如，尽管袢利尿剂剂量增加一倍并达到最大用量（200 mg 静脉注射呋塞米当量，3次/天），但每小时利尿＜100mL，则可考虑同时给予其他具有不同肾小管作用部位的利尿剂，例如噻嗪类或乙酰唑胺。最近研究表明，在AHF患者中，尿钠增加与呋塞米和乙酰唑胺联合治疗成功缓解充血密切相关。然而，这种联合用药需要仔细监测血清电解质和肾功能。

4.血管加压素受体拮抗剂

托伐普坦是一种口服选择性精氨酸V2受体拮抗剂，可阻止水通道蛋白系统的激活，并减弱 精氨酸加压素（AVP）介导的肾脏游离水重吸收能力。

5.血管扩张剂

关于静脉输注血管扩张剂对长期结局的获益的数据有限。具有小动脉和静脉双重作用的药物，如硝普钠（SNP），似乎有助于药物的即时血流动力学反应。

对于晚期心衰，由于存在诱发低血压的风险，可在重症监护环境中进行SNP治疗，并仔细进行有创血流动力学监测。但长期使用SNP超过72小时可导致氰化物中毒，特别是肾功能受损的患者

最近的ESC心衰指南指出，在AHF患者收缩压高的情况下，可以考虑滴定静脉血管扩张剂。应注意避免低血压。

6.其他治疗措施

低钠血症是AHF常见的治疗挑战（图4）。值得注意的是，高血糖患者可能发生假性低钠血症。

低钠血症可通过改善远端肾单位血流（袢利尿剂联合或不联合高渗盐水、乙酰唑胺、肾素-血管紧张素系统抑制剂[RASI]、正性肌力药物或血管扩张剂治疗）或给予加压素拮抗剂来纠正。无论机制如何，应停用远端作用的利尿剂（噻嗪类、阿米洛利、盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]）并恢复血浆 K⁺和 Mg²⁺。

7.无创通气

在意识清醒的AHF患者中应用三种气道正压通气方式（持续气道正压通气、无创压力支持通气或经鼻高流量氧疗）可以减少气管内插管，降低呼吸机相关性肺炎的风险。

ESC最新指南推荐无创通气用于AHF呼吸窘迫患者（定义为呼吸速率＞25/min和/或SpO₂ < 90%）（IIa类推荐，B级证据）。

8.吗啡和抗焦虑治疗

AHF是进行性呼吸衰竭引起的一种应激状态。为了减少焦虑和呼吸困难，改善高血压危象时的血管收缩，已对吗啡和短半衰期苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）进行了试验。

MIMO试验是一项在多中心、开放标签、随机对照试验，比较了咪达唑仑与吗啡在急诊科收治的AHF患者中的疗效和安全性。虽然试验随机患者数量太少，无法得出明确的结论，但两组的死亡率相似，吗啡组的严重不良事件更常见。

目前不建议AHF患者常规使用阿片类药物。

9.危险分层及出院后早期随访

AHF患者的30天再入院风险并没有随着时间的推移而降低，因此需要新的方法来改善患者结局。危险分层可以帮助急诊科医生改善AHF患者的临床决策。

10.出院后治疗和口服药物治疗

最新的北美和欧洲慢性心衰指南建议，心衰指南指导的药物治疗（GDMT）包括β受体阻滞剂、RASI和MRA，以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，以提高生存率并预防心衰复发再入院。

事实上，出院回家与早期再入院率和死亡率较高有关，即出院后“脆弱”阶段。为了改善这一至关重要的问题，指南建议无血流动力学不稳定的情况下继续家庭心衰药物治疗。此外，强烈建议尽快实施口服GDMT。

表2 AHF出院时和出院后心衰药物获益试验

11.补铁

缺铁在AHF患者中常见，且与不良预后有关。因此，强烈建议在AHF发作后诊断和治疗缺铁。

AHF药物治疗的未来研究方向

许多AHF患者出院时患者仍然存在充血，并且充血是在接下来的几周内非计划心衰门诊与急诊科就诊和再入院的主要原因。由于静脉注射利尿剂在预防心衰再入院方面的获益有限，因此研究应侧重于开发肠内或肠外显著减少充血并预防短期再入院的新疗法。射血分数保留的AHF在老年患者和代谢紊乱患者中发生率较高。因此还应对此类患者的新型疗法进行评估。

此外，研究应侧重于探索将减少和预防充血的药物与指南指导的心衰药物相结合的最佳方法，以帮助心衰患者恢复正常生活。

参考文献

1.Deniau B, Costanzo MR, Sliwa K, Asakage A, Mullens W, Mebazaa A. Acute heart failure: current pharmacological treatment and perspectives. Eur Heart J. 2023 Nov 21;44(44):4634-4649. doi: 10.1093/eurheartj/ehad617. PMID: 37850661.

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