牛奶蛋白过敏管理从深度水解配方开始，听听最新ESPGHAN立场文件主要作者Vandenplas怎么说

*仅供医学专业人士阅读参考

最新数据显示，近20年间（1999～2019），我国牛奶蛋白过敏（CMPA）的发病率已经从1.6%增加至5.7%[1]。由于CMPA临床表现多种多样，且不具备特异性，临床上常出现误诊、漏诊的情况，因此CMPA症状的有效识别一直是国内外学者研究的热点话题。2023最新版《ESPGHAN牛奶蛋白过敏诊断、管理和预防立场文件》首次将牛奶相关症状评分（ CoMiSS ）写入指南[2]，即通过患儿哭闹持续时间、反流次数、粪便性状、皮损分布及严重程度、呼吸道症状进行累积评分，以提高临床医生对牛奶蛋白过敏的认知，为牛奶蛋白过敏患儿的正确诊断、规范管理提供科学依据。同时，立场文件也再次强调牛奶蛋白分级管理的重要性，深度水解配方为非母乳喂养CMPA患儿营养管理的首选。牛奶蛋白过敏的管理的研究也在向着贴近母乳的前沿研究方向发展。例如，越来越多研究发现，母乳活性营养成分——母乳低聚糖（HMO）是促进婴儿早期免疫成熟的关键。

多位国内外知名专家以牛奶蛋白过敏管理为主题共同探讨了牛奶蛋白过敏诊断与治疗的最新进展，就牛奶蛋白过敏分级管理、HMO在牛奶蛋白过敏管理中的重要性等热门话题进行了深入交流与分享。来自纽约大学格罗斯曼医学院儿科过敏与免疫学教授Anna Nowak-Wegrzyn、比利时布鲁塞尔大学医学院儿科教授Yvan Vandenplas等4位外籍专家分享了牛奶蛋白过敏管理的前沿研究，并与国内专家讨论了中国牛奶蛋白过敏管理的现状与未来。

01

牛奶蛋白过敏应进行分级管理，从深度水解配方开始

饮食回避是CMPA管理的基本原则。对于非母乳喂养的患儿来讲，正确分级并选择合适的配方一直是临床上的重点讨论话题，此次交流中，与会专家就此进行了深入的讨论与交流。Yvan Vandenplas教授指出，绝大多数CMPA患儿为轻中度过敏，应就CMPA的严重程度进行分级管理，并强调CMPA的规范管理应从深度水解配方（eHF）开始，对于不能耐受 eHF或重度CMPA的患儿，再选择氨基酸配方（AAF）进行喂养[3,4,5,6,7]。eHF是通过一定工艺直接将能引起过敏反应的大分子牛奶蛋白水解成短肽及游离氨基酸，大大降低了牛奶蛋白的致敏性。多项研究表明[8,9,10]，eHF应用于轻中度CMPA患儿时，其有效性与AAF相当，90%以上患儿使用eHF可以明显改善过敏症状。另外，短肽是蛋白质在人体吸收的主要形式，其吸收率是游离氨基酸的2～2.5倍[11]，eHF更易吸收，有助于肠道健康也更符合人体生理。使用eHF喂养的婴儿，呕吐事件明显减少且排软便频率显著更高，而且口感也更好，依从性更佳。

针对牛奶蛋白过敏的饮食管理是否需要回避乳糖的话题，讲者Ralf Heine指出，应正确区分乳糖不耐受与牛奶蛋白过敏，牛奶蛋白过敏婴儿饮食中几乎无需限制乳糖[3,12]。因为乳糖作为母乳中最主要的碳水化合物，能为婴儿提供多种益处，如促进钙吸收[13]、调节肠道菌群[14]、促进大脑发育[15]等，同时也能增加配方的甜度，降低拒奶风险[16]。同时，大多数牛奶蛋白过敏婴儿都能很好地耐受含乳糖深度水解配方，只有当肠病伴继发性乳糖不耐受时，才考虑无乳糖深度水解配方。但是，一旦胃肠道症状消失、小肠乳糖酶活性恢复，约1-2个月后就可以逐步引入乳糖，无需一直回避乳糖[17]。

02

蛋白质的水解程度不同，深度水解配方的有效性也不同

如今，市面上售卖的eHF配方种类繁多，但其实不是所有eHF都是一样的。eHF在CMPA管理中的有效性取决于其蛋白质的水解程度，蛋白质水解是否充分是eHF一项重要的安全指标。eHF中较大的蛋白质通过水解成为肽，基于肽链大小与致敏性相关的基本原理：肽链越大，致敏性越高；而肽链越小，致敏性越低。

Yvan Vandenplas教授提到一项覆盖全球的大型真实世界研究[18]，指出不同品牌eHF的肽链分子量谱分布有明显不同，“<1200 Da”的肽链的比例范围为67%~99％不等。其中两款eHF“<1200 Da”的肽链比例高达99%。同时，该研究提示eHF中“<1200 Da”的肽链比例越高，配方残存致敏性越低。

03

牛奶蛋白过敏影响婴儿免疫系统成熟，HMO是促进早期免疫成熟的关键

CMPA是一种免疫介导的疾病，患儿免疫系统的成熟也可能会受到疾病的影响。但越来越多的研究发现，HMO能够帮助CMPA患儿构建免疫力，助力健康成长。母乳是婴儿最好的食物来源，HMO是母乳中第三大固体成分，也是人类母乳独有的生物活性成分[19]。2023年10月，国家卫健委批准2’-岩藻糖基乳糖（2’-FL）与乳糖-N-新四糖（LNnT）这两种母乳低聚糖可以作为食品营养强化剂添加在特殊医学用途婴儿配方食品中。本次HMO的获批，也意味着我国CMPA的饮食管理在向着更加贴近母乳的方向迈进。

HMO对免疫系统发育的获益以及其在CMPA饮食管理中的重要作用，国际上又有了新的研究进展。大会上，各位专家对此进行了深入的交流与探讨，Sophie Nutten教授指出，绝大多数HMO例如2’-FL和LNnT都可作为益生元促进有益菌生长、增殖，还可与病原体结合，减少感染；还能强壮肠道屏障；另外可调节免疫功能，促进免疫成熟[19,20,21,22,23]。

针对HMO在CMPA饮食管理中的重要作用，Anna Nowak-Wegrzyn教授分享了多个前沿的临床研究及重磅研究结果并表示，对于无法进行母乳喂养的CMPA患儿，使用添加了含量相当的2’-FL和LNnT的低敏配方进行替代喂养可有效缓解过敏症状、支持正常生长，并有助正向调节肠道菌群、促进免疫系统发育，同时减少感染和用药。2022年发表的PLATYPUS研究[24]证实，使用添加含量相当的2’-FL和LNnT的氨基酸配方喂养中重度CMPA婴儿实现了正常生长，并出现了一些追赶性生长。而且，研究配方具有良好的安全性，只出现了少量非严重胃肠道不良事件，患有中重度CMPA的婴儿耐受良好。2022年发表的CINNAMON研究显示[25]，在使用含母乳含量相当的2’-FL和LNnT的深度水解配方粉喂养的CMPA患儿中，上呼吸道感染的发生率显著降低，呼吸道感染、中耳炎、胃肠道感染以及抗生素和退热药的使用率呈下降趋势。

在本次以牛奶蛋白过敏管理为主题的国际交流中，国内外专家借由本次学术平台对CMPA的科学管理进行了聚焦前沿的深入探讨。首先，针对CMPA管理，着重强调要从eHF开始。其次，CMPA患儿的饮食中几乎不需要回避乳糖。同时，市售eHF并不完全一样，在不同配方中，分子量小的肽链比例越高，配方残存致敏性越低。最后，CMPA的管理不仅要严格回避过敏原，还要关注患儿免疫系统的发育，添加与母乳含量相当的2’-FL和LNnT的低敏配方是未来CMPA管理的新方向。期待本次学术交流成果能在临床工作中给予儿科医生带来实际的帮助与指导。

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